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不用血补丁,这些方法也可以治疗产妇硬膜穿破后头痛!

2017-06-12 10:56 来源: 中国妇产科网 作者: 中国妇产科网 浏览量: 1476

替代硬膜外血补丁治疗产妇硬膜穿破后头痛的研究进展

硬膜穿破后头痛(PDPH)是椎管内麻醉分娩镇痛最常见的并发症,它增加了住院天数及治疗费用,患者满意度降低,困扰着产科麻醉医生和患者。PDPH治疗方案层出不穷,由于没有相关指南或预案来预防或治疗这种并发症,从而使许多机构的PDPH治疗方案不能同质化。虽然公认硬膜外血补丁(EBP)是有效的治疗方法,但EBP的适应症、硬膜穿破后多久可实施EBP及首次EBP治疗失败后如何处理,仍有较大争议;此外,部分患者拒绝EBP或由于各种原因对EBP治疗方案有禁忌,如:产后凝血功能障碍、发热或先兆子痫等。那些先兆子痫患者,即使没有凝血功能障碍,脑灌注已发生改变,此时椎管内注射血补丁可能会进一步恶化脑灌注。本文的目的就是评述非EBP疗法对PDPH的治疗效果。

一、无创治疗

1.传统的治疗方法

去常用的方法有:补液、卧床休息/仰卧/俯卧位/腹部加压和EBP治疗。

补液治疗应用比较广泛,一般认为补液治疗可增加脑脊髓液(CSF)的生成以纠正CSF的丢失与脑血管扩张,然而迄今为止,尚无证据支持这种治疗方案的可行性。

如果PDPH症状严重,短期卧床休息也是必要的,可能减轻穿刺部位疼痛,却不能治疗头痛——患者端坐时,头痛会再次发作。卧床休息也存在其自身潜在的并发症,包括但不仅限于血栓栓塞性疾病,如深静脉血栓形成,其中包括脑静脉血栓。俯卧位和腹部加压通过增加腹内压从而增加硬膜外腔压力使症状缓解,但目前尚无数据支持腹部加压可缩短PDPH持续时间。有研究证实孕妇剖宫产术脊髓麻醉时使用22G针,术后立即腹部加压能够降低头痛的发生率。

虽然没有实践指南推荐,但EBP填充疗法一直应用于临床。未经治疗的PDPH与罕见的并发症如皮质静脉血栓和硬膜下血肿相关。因此,对于有严重头痛或经及时保守治疗无效的患者,使用有创性治疗如EBP,可能会从中获益。行EBP填充或传统治疗之前,有严重症状或病灶的患者需要经神经学影像检查(MRI)排除严重的颅内病变。

2.药物治疗

许多药物曾试用于PDPH的治疗,以期能寻求一个有效的无创治疗方法。以下为近年来一些常用药物:

(1)非甾体类抗炎药、对乙酰氨基酚、巴比妥类及联合制剂、阿片类药物如羟考酮等常作为一线药物,但缺乏其有效性的相关数据。

(2)甲基黄嘌呤,即咖啡因和茶碱,用于缓解PDPH的药物中研究最多。这些药物通过两种机制改善PDPH症状:第一,通过干扰肌浆网摄取钙离子、阻断磷酸二酯酶、拮抗腺苷,使脑血管收缩。第二,通过刺激钠钾泵来增加脑脊液的生成。咖啡因几乎没有首过效应,口服生物利用度接近100%,故口服或静注给药途径都是合适的。

Camann和Sechzer等均发现无论是口服还是静脉注射咖啡因,对PDPH都有效果,支持咖啡因的使用。咖啡因经乳汁分泌,又进入血浆的比率为0.5~0.76,少量咖啡因分泌至乳汁不大可能引起相关临床症状。茶碱的作用机制类似于咖啡因,可口服也可以肌注,但茶碱的使用较咖啡因少,这可能是因为茶碱的治疗窗较窄以及患者往往有使用咖啡因的经验。

尽管甲基黄嘌呤治疗PDPH有效性的证据有限,但因其有疗效、副作用较少、使用方便,目前仍然是一个受欢迎的治疗方法。因此笔者通常建议患者喝含咖啡因的咖啡,比起血补丁这更容易使患者接受,也适用于不适合进行血补丁的患者。

(3)丘脑-垂体-肾上腺轴:药物、促肾上腺皮质激素和皮质醇,能够与丘脑-垂体-肾上腺轴相互作用而被作为推荐治疗方案。这些药物治疗PDPH的作用机制尚不清楚:可能通过释放醛固酮增加血容量,脑膜水肿封闭硬膜孔,钠主动转运脑脊液生成增加或脑β-内啡肽增加。

Noyan Ashraf等和Alam等均验证了下丘脑-垂体-肾上腺轴端中的终端激素氢化可的松对PDPH的有效性。 与对照组相比,在两人的研究中氢化可的松组在6、24和48 h 的VAS评分均显著降低,然而,两项研究中均未发现两组EBP需要有显著差异。其他两项随机对照试验(RCT)未见糖皮质激素治疗的优势,而且本文作者也不常规使用糖皮质激素来预防或治疗PDPH。Cochrane一综述评价了氢化可的松的潜在应用有降低疼痛评分的疗效。然而,作者认为有更好的替代药物,比如咖啡因,更有效且得到了更广泛的研究。

(4)治疗头痛和神经源性疼痛的药物:

舒马曲坦是高度选择性5-羟色胺受体(5-HT)激动剂,近期的RCT研究显示其对偏头痛治疗无效,这一结论和Cochrane的综述结论一致。服用常规剂量的舒马曲坦后,在母乳中测得的剂量微乎其微,并且药效在8 h后完全代谢。因此该药被认为可用于哺乳期的妇女。

麦角新碱、加巴喷丁、普瑞巴林都可以应用于PDPH,都有显著减轻头痛的作用。其中甲基麦角新碱用于治疗腰麻后头痛还需要进行大量的RCT临床试验。这与Cochrane 综述中的结论相反,但目前认为甲基麦角新碱随母乳排出的量非常小,并且不会引起临床药效可用于哺乳期的妇女。加巴喷丁比麦角新碱和咖啡因对PDPH效果更好,疼痛评分显著降低。建议加巴喷丁可作为备选的治疗手段。值得注意的是该药代谢进入到母乳的量为12%,不适宜哺乳期的妇女。普瑞巴林和加巴喷丁的作用机制相似,Mahoori发现普瑞巴林及加巴喷丁组24、48、72 h的疼痛评分较对乙酰氨基酚组显著降低,且普瑞巴林组的疼痛评分降低最明显,认为普瑞巴林较加巴喷丁更为有效。但Cochrane的综述认为,目前没有足够的证据推荐其应用于PDPH患者且普瑞巴林应用于哺乳期妇女的研究很少,对婴儿会产生何种影响我们现在还不得而知。

二、有创治疗

还有一些情况,患者拒绝或者不能行EBP,可根据需要行有创治疗。如无硬膜外穿刺禁忌,可以考虑硬膜外腔内注射药物或液体。患者拒绝或是不适宜行硬膜外注射,但要求口服或胃肠道以外的治疗方法时,可以考虑区域神经阻滞(例如,枕骨神经阻滞,蝶腭神经节神经阻滞)或替代治疗(例如,针灸)。向硬膜外注射生理盐水和进行EBP比较,虽然两组症状缓解率接近100%,但生理盐水组的复发率明显高于EBP组。还有一些研究尝试硬膜外腔给予羟乙基淀粉,但该方法的效果有限,也有尝试纤维蛋白胶但该研究的样本量太小,是否具有长期后遗症尚不清楚。

1.硬膜外注射药物

Najafi 等发现硬膜外注射地塞米松,PDPH的发生率及头痛的严重程度均未减少。Cesur和Al-Metwalli的研究显示硬膜外腔注射吗啡不但具有预防也具有治疗PDPH的作用,但要求用药后进行24 h呼吸监测,这可能是限制其在门诊病人中使用的重要因素。

2.针灸疗法

部分病例证实针灸治疗PDPH是有效的。针灸对三叉神经尾核有抑制作用(TNC),这对治疗PDPH可能有一定作用;也可能在髓质脊髓背角抑制痛觉过敏,对疼痛过程可能有整体的抑制作用。除了传统的针灸穴位,如攒竹穴(BL 2),天柱穴(BL10),昆仑穴(BL60),申脉穴(BL62),风池穴(GB 20),合谷穴(L I4),太冲穴(LR 3),后溪穴(SI3)(头、手、脚),也可选择在耳神门(MA-TF1),胸椎(MA-AH9),皮质下(MA-AT1)双侧进行治疗。Dietze等描述了5 例用针灸治疗PDPH代替EBP治疗的患者,至少50%的患者症状缓解,没有患者需要行硬膜外血补丁(EBP)治疗。Sharma和Cheam同Volkan Acar等人的病例也证实了针灸疗法的有效性。但还需要更大的样本量来进行进一步的研究。

3.枕神经阻滞

过去枕大、枕小神经阻滞常用来治疗丛集性头痛、偏头痛以及枕神经痛,枕大神经由颈2和颈3脊椎发出的感觉神经纤维组成,它由半棘肌和斜方肌之间进颅。由于硬膜的伸展刺激到三叉神经尾侧复合体导致的部分疼痛就来自于硬膜外置管后的头痛。这个疼痛来源的路径可以通过枕大神经阻滞来治疗。但治疗硬膜外穿破后头痛(PDPH)的数据资料很少。研究发现使用此方法,绝大多数PDPH患者疼痛治愈,少部分患者缓解。枕大神经阻滞的并发症有出血、感染以及误入血管。这些并发症的发生率可以通过使用无菌器械以及超声引导技术达到最小化。其他并发症主要由于药物注射引起,针剂内含有类固醇易致恶性脱发,反复注射还会引起皮肤萎缩。

4.蝶腭神经节阻滞

蝶腭神经节是一位于翼腭窝的颅外神经,它有交感神经、副交感神经和躯体感觉神经纤维。可经鼻或经皮肤抵达,而在治疗PDPH时,只有使用长棉签通过经鼻入路进行阻滞的方法被描述过。这种方法通过阻滞副交感神经传导通路,抑制脑血管的舒张。Cohen等通过一系列大样本病例研究显示:使用4%的利多卡因溶液和5%的利多卡因软膏均能获得满意的效果。每则病例均从患者的左侧鼻孔置入棉签,在蝶腭神经节表面停留至少10分钟。成功率高达69%,治疗后,患者不再需要EBP。但要明确它的效果到底如何需要进一步的研究。

三、结论

在产妇的并发症和投诉中,PDPH仍是其主要原因。尽管,标准的治疗方案是EBP,但许多患者要么不适宜要么拒绝穿刺。过去曾尝试使用多种药物对PDPH进行干预但效果优劣不齐,许多结论受到样本量小的限制,而且研究具有异质性。所有的静脉注射以及口服的镇痛药都有效,但作用时间有限。硬膜外腔注射非血制品(如生理盐水、羟乙基淀粉、纤维蛋白胶)为有创操作,而且价值有限。众所周知,一旦实施硬膜外穿刺,注射血补丁才是更好的选择。资料显示:硬膜外使用吗啡是有利的,因其作用时间长从而避免行EBP。总而言之,如针灸和局部麻醉(枕神经阻滞和蝶腭神经节阻滞)都可以选择,但它们的临床应用还在初期探索阶段。

本内容来源文献:

Katz Daniel,Beilin Yaakov.Review of the Alternatives to Epidural Blood Patch for Treatment of Postdural Puncture Headache in the Parturient.Anesthesia Analgesia,2017,124(4):1219-1228.

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