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PCOS/PCOM预防OHSS的促排卵经验

2017-10-16 14:17 来源: 蒲荷孕育 作者: 伍琼芳 浏览量: 275

近年来,多囊卵巢综合征/卵巢多囊形态(PCOS/PCOM)的病因、病理、预防、和诊疗的科学堡垒,一一被我们所攻破,随着研究的深入,人们充分认识到这一组内分泌和代谢紊乱的排卵障碍患者和潜在患者,除了月经和生育的问题,还伴随着高雄激素、糖脂代谢紊乱、心血管疾病等一系列健康事件,在辅助生殖助孕方面,也是一个难打的硬仗。

PCOS/PCOM同属于OHSS高危人群

因为在促排卵的辞典里,PCOS和PCOM均属于卵巢高反应的人群。PCOS是一组定义为稀发月经和排卵障碍、高雄激素血症、卵巢多囊性改变的临床病理症候群,常伴有肥胖、血清LH/FSH>2;PCOM虽然大多数周期排卵正常,但是存在卵巢的多囊样改变,其它的指标介于PCOS和正常人群之间,虽然没有戴上PCOS的帽子,但是PCOM也具有许多PCOS的特征和倾向,有人认为是PCOS的过渡阶段。

大约有5%~10%的PCOS患者最后走上试管婴儿的治疗之路,在因其它原因进行辅助生殖技术的女性中,也约有10%~20%具有PCOM的特征,特别是那些年轻妇女们。面对这些卵巢高反应的人群,在进行控制性促排卵的时候,医生们最担心的并发症就是卵巢过度刺激综合征(OHSS)了。OHSS是因为促排卵药的注射,卵巢多卵泡发育,雌激素(E2)水平显著高于普通人群,引起血管内水分向身体“第三间隙”渗出,造成腹水、胸水、低蛋白血症、血栓形成等凶险的临床表现,轻中度者造成身体的明显不适,严重者甚至住院,极重者死亡率很高。

因此在试管婴儿促排卵的质控指标中,OHSS是一个无法逃避的高危警戒线。近期的研究发现,OHSS的子代在语言智商、操作智商和总智商上的得分均显著低于对照组。低智商儿的比例在OHSS组也是明显高于对照组4.5倍。而OHSS促排卵hCG日的雌激素(E2)水平和子代的总智商成负相关。因此国际上有学者呼吁,试管婴儿治疗要最终消灭OHSS。

PCOS/PCOM预防OHSS的常规方案

PCOS/PCOM人群是OHSS的高发人群,在辅助生殖的促排卵中,这些患者常常开始对卵巢刺激不敏感,一旦促性腺激素血清药物浓度达到阈值,卵巢里的众多小卵泡就会一齐生长,造成OHSS。近20~30年来,国内外的生殖医师们,在追求试管婴儿成功率的同时,苦苦钻研预防OHSS的促排卵方案。 

目前所采用的激动剂超长方案、激动剂长方案、拮抗剂方案、微刺激方案、未成熟卵母细胞体外成熟(IVM)等常规方案,均被在PCOS/PCOM患者人群中反复试验、验证、调整、改良,摸索出一系列的预防OHSS的卵巢刺激的基本原则。

1.激动剂方案降低Gn的剂量

这是所有预防OHSS的通用原则,降低卵巢的刺激,必然减少卵泡数目。但是PCOS/PCOM的卵巢对药物刺激的敏感阈个体差异不同,无论长方案和短方案,医生们对药物剂量和卵巢反应很难预测。特别是常规的激动剂长方案降调后,卵泡直径均一,启动剂量很难掌握,很容易就造成OHSS发生。

2.拮抗剂方案  

已经有大量的研究和临床证据证明,拮抗剂方案因为启动时小卵泡直径的均一性不齐,刺激后卵泡数目减少,还可以用GnRH激动剂扳机触发卵母细胞成熟,明显降低OHSS的发生。虽然统计学证实拮抗剂方案和激动剂长方案比,活产率没有差异,但实际上因为对黄体功能和内膜容受的影响,新鲜周期成功率还是有一点降低的,这也是许多医生和患者不太愿意接受的地方。

3.微刺激方案  

为了杜绝OHSS的发生,且大多PCOS/PCOM患者较年轻,卵巢储备良好,因此有人提出对这些患者用非常低剂量的Gn,目标卵母细胞数仅为5~6个,以提高卵母细胞质量,基本不发生OHSS。这个理念是很好的,但是因为周期获卵数较少,一定程度上可能降低单个周期的妊娠率,医生和患者目前还很难广泛接受。

4.未成熟卵母细胞体外成熟(IVM)  

这对于OHSS高风险的PCOS/PCOM患者,理论上是一个非常理想的方案,既避免了药物对卵巢的刺激,又能够获得足够的卵母细胞和胚胎。但是目前该技术还没有完全成熟和普及,又不宜新鲜周期移植,限制了在临床上对PCOS/PCOM的广泛应用。

5.全部胚胎冷冻   

这是近年来为了防止OHSS,临床应用很广泛的一个方案,有的中心几乎做到100%。复苏周期的胚胎移植,有效避免了迟发型OHSS,避免了新鲜周期的高雌激素干扰,降低了围产期并发症,改善了新生儿结局。但是全胚冷冻的安全性尚有一定的争议。

改良长方案的临床应用

本中心经过长期的临床观察和经验积累,综合了各种促排卵方案的利弊,采用了改良的早卵泡期GnRH激动剂长方案低剂量Gn刺激策略,对858个PCOS/PCOM周期进行了IVF/ICSI助孕,获得了良好的妊娠率,几乎没有发生中度以上的OHSS。

方案是在周期的第2~3天开始,注射GnRH激动剂3.75mg,28~30天后达到降调标准,FSH<5 IU/L、LH< 5 IU/L、E2<50 pmol/L,B超示窦卵泡直径4~6mm,注射重组FSH 100~150单位/天,启动卵泡刺激,酌情增加rLH和HMG,直至卵泡成熟取卵。

在小剂量组,在Gn总剂量、hCG日雌激素水平、促排卵药费用、合理获卵数、受精率、优胚率、种植率、临床妊娠率指标上,均显著优于常规方案组。

两组的临床结局如下表:

结语

对PCOS/PCOM的卵巢高反应人群,辅助生殖技术的促排卵方案总是一个难题,需要我们去攻克,去战胜。我们根据自己的经验,推荐了早卵泡期启动的、GnRH-a长方案、低剂量Gn刺激的策略,取得了很好的临床效果。未来还需进一步改进,用更少的药,获更少的卵、更多的单胚胎移植、消灭OHSS是永恒的主题。

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