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闭经讲义|青春期继发性闭经诊治

2019-01-09 13:29 来源: 中国妇产科网 作者: 中国妇产科网 浏览量: 1295

提问:

患者16岁,闭经2年。患者14初潮,来过2次月经后,至今闭经,期间曾使用黄体酮注射液肌注3天,有撤退性出血。体质指数:32.8kg/m2。超声提示:子宫内膜厚0.6cm,余未见异常。性激素检查:FSH4.06mIU/mL,LH9.06 mIU/mL,E262pg/mL,P0.23ng/mL,T1.03ng/mL(正常范围在0.1~0.75ng/mL),PRL22ng/mL。此患者该如何治疗?

明玥太原市妇幼保健院李艳老师解答:

在回答这个问题以前,我们首先来了解以下相关内容:

01排卵障碍的分型

世界卫生组织WHO把排卵障碍分为三型(其中需要排除妊娠、性发育异常),I型:内源性促性腺激素降低,雌激素水平极低,其中也包括FSH、LH 正常,但雌激素很低。此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。II型:促性腺激素水平正常或升高,但有一定内源性雌激素,此型多见于多囊卵巢综合征、卵巢储备功能降低、甲状腺功能异常等疾病导致的排卵障碍,此型孕激素试验阳性即撤退后有出血。III型:高促性腺激素性性腺功能低下,卵巢功能衰竭,FSH升高,雌激素很低。此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。

02多囊卵巢综合征相关内容

多囊卵巢综合征的诊断标准:以前沿用鹿特丹标准,三项里面选二项:

①稀发排卵或无排卵;

②高雄激素表现或高雄激素血症;

③超声示卵巢多囊样改变。

2011年我们国家颁布的诊断标准:把月经稀发或闭经或不规则出血作为诊断的必须条件,其余两项选一项,同时需要排除排卵障碍的疾病(如高催乳素血症、低促性腺激素性闭经、卵巢储备功能低下导致的月经紊乱、甲状腺功能异常等)及高雄激素疾病(如Cushing综合征、卵泡膜细胞增生症、先天性肾上腺皮质增生、分泌雄激素的肿瘤等)才能诊断为多囊卵巢综合征。这些诊断标准并没有把LH升高作为诊断的条件,是因为多囊卵巢综合征的患者有三分之一的人LH并不高。这是因为如果患者肥胖,产生瘦素抵抗或严重的胰岛素抵抗时,可以影响LH的释放幅度,使其降低,从而这部分患者LH并不高。但是在日本多囊卵巢综合征诊断标准中却把LH升高作为诊断标准,所以在卵泡早期查性激素如果发现LH高,需要仔细查体并做相关检查,排除PCOS。

了解了以上内容,下面我们来分析此病例:

此患者14岁初潮,来过2次月经后,闭经至今已有2年,期间曾使用黄体酮注射液肌注3天,有撤退性出血。性激素检查:FSH 4.06mIU/mL,LH 9.06 mIU/mL,E₂ 62pg/mL,P 0.23ng/mL,T 1.03ng/mL(正常范围在0.1~0.75ng/mL),PRL 22ng/mL。患者孕激素试验有撤退性出血,其闭经应该划分在II型排卵障碍中。

目前分析此患者发生排卵障碍性闭经的原因为:

1.生殖内分泌腺轴还未成熟:孩子刚刚来月经,说明性腺轴刚刚建立,但还未成熟,没有成熟的标志就是月经中期,雌激素不能对LH产生正反馈作用,从而产生了排卵障碍,需要3~5年时间使其成熟。

2.多囊卵巢综合征:此患者月经稀发,有高雄激素血症,要重点考虑为多囊卵巢综合征。但是青春期多囊卵巢综合征很难诊断:

(1)初潮时往往性腺轴未成熟,容易发生排卵障碍。

(2)青春发育中晚期临床常表现为卵巢多囊样改变,易与多囊卵巢综合征混淆。

(3)青春发育早期,由于生长激素分泌增多的影响,可以出现生理性胰岛素抵抗,从而有高雄激素表现。

故目前暂不急于对她做出多囊卵巢综合征诊断,因为诊断与否,治疗方案都是一样的,但是不诊断,并不等于不治疗。

3.患者体质指数32.8kg/ m2,属于肥胖,肥胖本身就可以引起排卵障碍。

4.可能存在其它引起排卵障碍的疾病:高催乳素血症(此疾病已排除);甲状腺、肾上腺疾病导致的排卵障碍,需做相关检查来确诊。

目前治疗:

1. 首先改善生活方式、 减肥、加强锻炼,这是最主要的。

2. 患者肥胖,而且不能排除多囊卵巢综合征,因其易患代谢性疾病,故需要做相关检查如甲功、肝功、肾功、血脂、OGTT、胰岛素释放试验等,如果有问题需要积极治疗。

3. 调整月经周期,保护子宫内膜:不管什么原因,患者为II型排卵障碍,没有排卵就没有孕激素的产生,子宫内膜长期在单一雌激素的作用下,会导致不规则岀血,闭经或子宫内膜病变。缺什么,补什么,缺孕激素补充孕激素即可。可以补充口服孕激素或者复方短效口服避孕药。

但是因为患者肥胖,服用避孕药有血栓的风险,故目前每月后半周期使用孕激素,待体重降低后,也可以使用低剂量复方口服避孕药调整月经周期。

使用口服孕激素的要求:

(1)孕激素每天转化子宫内膜剂量:微粒化黄体酮每天200~300mg,甲羟孕酮每天5~10mg,地屈孕酮每天10~20mg。

(2)使用孕激素的时间:如果每月使用孕激素7天内膜癌发生几率3%~5%,10天发生几率2%,大于12天发生几率为0。所以补充孕激素,不仅剂量要给足,使用时间也必须达到,才能充分预防子宫内膜癌的发生。

II型排卵障碍的患者可以在每个月的后半周期补充孕激素,也可以40多天不来月经时补充孕激素,只要保证至少2个月,子宫内膜能在孕激素的充分转化下,就可以预防子宫内膜病变的发生(放宽到40多天的另一目的是患者通过减肥、改善生活方式,月经可能会自行恢复,如已有规则的月经,就不需要补充孕激素了),另外患者需要积极纠正代谢性疾病。

使用3~6个月可试停药观察,因为有些排卵障碍的疾病是除不了根的,如多囊卵巢综合征是终身疾病,所以如果月经仍然紊乱,则需要再次使用口服孕激素治疗。

当患者体重降下来后,也可以使用低剂量复方口服避孕药调整月经周期,同时还能降低高雄激素血症。



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