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妇科肿瘤患者术后饮用咖啡对肠道功能恢复的影响 :一项随机对照试验

2017-11-28 12:09 来源: 张师前大夫微信公众号 作者: 李爱华 浏览量: 204

【摘要】 

背景:腹部手术后出现麻痹性肠梗阻是一种常见的、不能忍受的并发症,但又难以避免。本研究的目的是探讨妇科肿瘤患者全面分期手术后饮用咖啡对 肠道功能恢复的影响。

研究设计: 114例患者术前随机分配:治疗组58例术后饮用咖啡,每日3次;对照组56例术后不饮用咖啡。患者均为妇科恶性肿瘤,包括子宫内膜癌、卵巢癌或输卵管癌、宫颈癌,经腹行全子宫及双侧附件切除术,系统清扫清扫盆腔及腹主动脉旁淋巴结。主要观察指标为术后肛门首次排气时间 ,次要指标是首次排便时间,首次肠蠕动恢复时间及首次进食固体食物时间。

结果:中位排气时间治疗组与对照组为30.2±8 vs 40.2±12.1 h  P<0.001,中位排便时间两组分别为43.1±9.4 vs 58.5±17 h  P<0.001,中位进食固体食物时间两组分别为3.4±1.2d vs 4.7±1.6d  P<0.001;对照组17例(30.4%),治疗组6例(10.3%)出现轻度肠梗阻症状 (P=0.01);饮用咖啡耐受性良好,依从性好,没有副作用发生。

结论:腹式全子宫切除及腹膜后淋巴结清扫患者术后饮用咖啡可促进肠蠕动,改善进食,这种简单、廉价、耐受性好的方法应作为妇科肿瘤患者术后护理的重要补充。

【简介】

腹部手术后出现麻痹性肠梗阻(POPI)是一种常见的、不易忍受的并发症,但又难以避免[1],妇科恶性肿瘤行腹膜后淋巴清扫术后POPI发生率为10.6-50% [2, 3],常表现为不适、恶心、呕吐和腹胀,延长住院时间,增加医源性感染、深静脉血栓、坠积性肺炎等发生的风险,POPI也增加了住院花费和住院30天重新接纳率[ 4 ]。

尽管POPI发生率高,但预防的方法很有限,包括使用胃肠动力药如:5-羟色胺受体拮抗剂[ 5 ],新斯的明[ 6 ],alvimopam [ 7 ],ghrelin激动剂[ 8 ];早期恢复进食[ 9 ];咀嚼口香糖[ 10 ],术后镇痛等[ 11, 12 ],但这些方法效力差,很少成功。

咖啡是全世界广受欢迎的饮品,在医学上有很多功效。两项研究指出结肠切除术后饮用咖啡是安全的,可促进肠蠕动[13, 14],相关的另外一项研究正在进行中[ 15 ]。经文献检索,饮用咖啡对妇科肿瘤患者术后胃肠功能的影响未见报道(检索PubMed, OvidSP, Google Scholar, and Scopus. 检索时间1966 to 2016.6 ,主题词为肠梗阻, 咖啡, 妇科)。

材料和方法

本项随机对照试验是2013.11~2016.2期间由Tepecik教育和研究医院(土耳其,伊兹密尔)妇瘤科完成,获得伊斯坦布尔kanuni苏丹苏莱曼教育和研究医院伦理委员会批准(编号:10/2013),并在Clinical Trials.gov注册 (编号:NCT01990482)。研究对象为确诊为宫颈癌、子宫内膜癌或卵巢癌并计划行全面分期手术的患者(经腹全子宫切除术和系统性腹膜后淋巴清扫术),排除标准是咖啡因/咖啡过敏,甲状腺疾病,肠炎,肝功能受损,心律失常,慢性便秘(定义为每周排便不超过2次),既往有肠道手术史,腹部放疗史,新辅助化疗或腹腔热灌注化疗史,术后需要在ICU留观超过24 h者,术后第1天晨起不能拔除胃肠减压管的患者,肠吻合术以及上腹部多器官切除术的患者。

所有符合条件者均被详细解释试验具体细节,并签署知情同意书,随机分配入组,由主要调查员(KG)连续分配含顺序编号的不透明信封,编号由计算机随机生成,咖啡因和尼古丁的含量均有记录,A组为对照组,B组为治疗组,每天饮用3次咖啡(100ml,10am,3pm,7pm),从术后第二天早晨开始,在护士的监督下患者要求在20分钟内喝完,可自由饮水,但不能再喝咖啡、红茶或其他形式含咖啡因的饮料,比如苏打水,咖啡品牌是袋装雀巢®Alegria(100克咖啡因),按常规方法调制。

随机分组后患者开始进入标准流程,手术前患者流质饮食,20g氧化镁行肠道准备(Magnesi Kalsine Toz®;伊斯坦布尔,土耳其)和并行BT灌肠®(耶尼塞西实验室,安卡拉,土耳其),于麻醉诱导期应用低分子肝素,并预防性静脉注射抗生素,所有患者均接受相同的麻醉(通常异丙酚和卡肌宁静脉给药,七氟醚和氧化亚氮吸入麻醉,经硬膜外导管术后镇痛。

所有患者均行腹式全子宫切除和系统性腹膜后淋巴清扫术,均由同一组手术者施术,术后根据需要使用胃肠动力药(如止吐),术后48 h应用H 2阻断剂预防应激性胃炎,术后48 h拔除镇痛泵,服扑热息痛,如有需要可口服其它非甾体类药物镇痛,并详细记录使用过程,止吐药物按需服用,术后不使用阿片拮抗剂,鼓励患者术后24小时开始下床活动,先坐位10分钟以预防体位性低血压,然后步行大约5 - 10 m,术后饮食标准化:术后第一天流质饮食,24小时后恢复正常饮食。

主要观察指标是首次排气时间,次要指标为首次排便时间,首次肠蠕动恢复时间,首次进食固体食物的时间,饮用咖啡潜在的副作用,是否术后第一天早晨需要服用止吐药物,是否额外应用止痛药物,POPI类型和发生率,以及住院时间。进食固体食物(包括任何需要咀嚼的食物)的时间从手术结束后开始计算(即患者麻醉苏醒,直到进食固体食物为止),服后4h内无呕吐或恶心症状;肠蠕动时间定义为首次肠鸣音恢复时间。

首次排气后未出现腹胀及呕吐就意味着POPI 缓解。如果这些症状仅观察和一般治疗几天后自行缓解,归为轻度;如果持续呕吐,需要胃肠减压则为中度;如果症状严重,持续时间超过2d或治疗无效,归为重度[ 10 ]。POPI的症状和体征每日需盲法评估3次,准确监测肠功能恢复情况,患者肛门排气、肠蠕动恢复或排便后第一时间通知病房护士或调查人员,肠鸣音每天听诊6次。

患者出院的标准为生命体征平稳,至少24h无发热(体温超过38.5℃),自主活动,进食固体食物不出现呕吐,正常排尿及排便,无任何并发症发生。可惜的是由于研究性质的原因,干预分配后完全盲法不能实现,A、B两组前20例为非盲试验,A组中位肛门排气时间为43.7±13.3 h,B组为31.7±6.9 h,基于这些数据达到90%的效力,α水平为0.05,则每组需要49例患者,假如脱落率为20%,则需要118例患者。

使用Kolmogorov-Smirnov检验变量是否符合正态分布,χ2和Fisher检验用来比较计数资料,Student’s t-test用于比较正态分布的连续变量,Mann-Whitney U检验用于比较非正态分布的变量,利用Cox比例风险模型估计比值比,统计分析采用Med Calc (16.4版本),使用意向处理协议,P值<0.05被认为有统计学意义。

结果

本研究共随机分配118例患者,治疗组60例,对照组58例,其中,4例患者(2例对照组,2例治疗组)不符合标准被排除(详见图1),各组患者的临床特征具有可比性(见表1),子宫内膜癌是全面分期手术最常见的适应征(对照组占50%,治疗组为55.2%),手术类型详见表2,对照组2例(3.6%)和研究组4例(6.9%)为子宫颈癌,手术方式为III型子宫切除术,系统清扫盆腔淋巴和腹主动脉旁淋巴至肠系膜下动脉水平,两组患者手术时间相似(P=0.63),对照组15例(28.8%)、治疗组10例(17.2%)使用甲氧氯普胺10 mg(P = 0.15)。

患者对咖啡耐受性好,没有不良反应发生,研究结果见表3,治疗组中位肛门排气时间较对照组缩短(29.7±4.9 h vs 41.6±10.9 h,p<0.001),排便时间(42±6.8 h vs 59.8±14.6h p<0.001)及进食固体食物的时间(3.5±1.2d vs 4.8~1.6d  p<0.001)结果与此一致。

没有POPI症状或影像学征象则临床考虑为腹膜炎,给予观察和支持等保守治疗成功。治疗组6例(10.3%)、对照组17例(30.4%)有轻度症状,给予禁食、补液纠正潜在的电解质紊乱及口服止吐药物治疗;治疗组2例、对照组9例行持续胃肠减压,归为中度POPI,应用奥曲肽,红霉素和新斯的明治疗,对照组3例患者未成功,归入重度,无住院超过30天或再次手术患者,患者POPI分度见表4。治疗组POPI发生率显著降低(21.6% vs 64.9% P<0.001),统计学分析显示咖啡是术后POPI发生的独立保护因素。

讨论

本研究表明:经腹全子宫切除和系统性腹膜后淋巴清扫术后早期饮用咖啡可促进肠蠕动,缩短恢复正常饮食的时间,回归模型分析显示咖啡摄入是POPI发生的独立保护因素,与药物(如阿片受体拮抗剂,ghrelin受体激动剂和血清素受体激动剂)预防POPI相比花费低,简单、易行、耐受性好,节省成本,缩短住院时间。

POPI是开腹手术最为常见、影响医疗开支的并发症,其病理生理机制尚不清楚,涉及多项因素,包括炎症反应、手术操作、阿片类药物、自主神经功能紊乱、胃肠激素紊乱及电解质失调[ 16 ],预防肠梗阻发生却是一个难题。仅在英国有两项研究探讨咖啡摄入对POPI的影响[ 13, 14 ],Muller[ 13 ]随机分配80例择期行结肠切除术的患者,比较术后饮用咖啡和热水的效果,饮用咖啡者首次排气、排便和进食固体食物的时间缩短,但无统计学意义,Dulskas [ 14 ]研究结论与此相同。

本研究发现POPI在对照组发生率更高,额外镇痛药和/或止吐药需求率高,可能与肠胀气和腹胀有关;治疗组患者住院时间明显缩短。妇科肿瘤分期手术通常包括系统性腹膜后淋巴清扫术,特别是腹主动脉旁淋巴清扫术进一步增加POPI发生的风险[ 17 ],可见研究结果具有临床价值。其原因大致有以下方面:咖啡是非常受欢迎的饮料,对人体健康、中枢神经系统和心血管系统的影响众所周知[ 18, 19 ],咖啡饮用后4分钟内即可增加结肠蠕动功能[ 20, 21 ],其作用与其理化性质可能没有关系(如热卡含量,扩容,酸度和渗透压),而咖啡因是咖啡众所周知的成分,可拮抗腺苷受体,抑制胃蠕动,可刺激肠蠕动[ 22 ];Dulskas[ 14 ]报道与普通咖啡相比,脱因咖啡首次排便的时间更短,可能与脱咖啡因加工中过程产生新的化学活性物质有关;事实上,咖啡刺激肠蠕动的作用机制仍不清楚。迄今为止,没有研究报告术后饮用咖啡有任何副作用[ 13, 14 ],治疗组患者均依从性好,坚持饮用咖啡,也没有发现咖啡导致不良事件发生。

本研究优点:这是一个单中心、前瞻性随机对照研究,两组患者有良好的可比性[17],由同一组医生实施手术,增加了结果的可信度。局限性:1 没有安慰剂对照,不能排除安慰剂效应;2患者非盲法,可能稍微干扰研究结果;第三,咖啡最好的种类(含咖啡因或脱咖啡因)和最佳饮用量尚不清楚;4 重视额外镇痛和止吐药物应用以及咖啡潜在不利影响,可收集不同试验数据,强化结论的可信度;5与欧洲相比,住院时间相对较长。

该医院是爱琴海地区妇科肿瘤第三大治疗中心,由于某些社会问题,患者不得不延长住院时间,而并非医疗原因。尽管如此,结论依然可靠,妇科恶性肿瘤术后患者饮用咖啡有利于防止POPI发生,与其它预防性药物相比,饮用咖啡成本低,可作为术后护理的重要补充。

原文出处:Effects of coffee consumption on gut recovery after surgery ofgynecological cancer patients: a randomized controlled trial.Am J Obstet Gynecol. 2017;216(2):145.

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