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放疗在复发性卵巢癌治疗中的作用

2018-02-05 15:35 来源: 中国妇产科网 作者: 沈晶 张福泉 浏览量: 2616

卵巢恶性肿瘤对放疗相对敏感,如无性细胞瘤、上皮性癌及颗粒细胞癌均属于放疗敏感或中度敏感;其他较少见的如卵巢内胚窦瘤、未成熟畸胎瘤、胚胎癌属于放疗相对不敏感类型。对于复发性卵巢癌的治疗,很早就有放疗的介入。1980~1990年为常规放疗年代,照射技术相对简单,对正常组织保护不够,给予剂量只是正常组织的耐受剂量,因此对肿瘤的控制效果受限,且毒副反应较大,尤其是全腹照射。

 1990年以后,由于计算机与医学治疗的结合,三维适形技术及调强技术的发展,通过电脑重建肿瘤的三维结构,从不同的方向、不同的强度,按对应肿瘤的照射野进行照射,最大限度地减少了周围正常组织的损伤,也为放疗在卵巢癌的治疗价值有了提升。随着放疗技术的进步,越来越多的研究开始探索放疗在复发性卵巢癌患者治疗中的价值。

1.复发性卵巢癌放疗的总体概况

目前,没有大规模的关于放疗在复发性卵巢癌治疗方面的随机研究,大多数为单中心小样本回顾性研究,多数用于卵巢癌常见的复发部位的放疗。表1汇总了近年来对复发性卵巢癌进行放射治疗的结果。

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放疗均采用三维适形和调强技术,照射剂量在50.4~60.6 Gy,局部病灶的完全缓解率是57%~85%,大多数研究无3级以上毒副反应,经过放疗的复发性卵巢癌患者,其2年、5年、10年的总体生存率(OS)分别为53%、34%、19%;无疾病生存率(DFS)分别为39%、24%、20%;局部无进展生存率(LRFS)分别为96%、71%、60%。明显高于既往文献报道的复发性卵巢癌患者5年生存率不足20%的结果。

2.淋巴结复发区域的放射治疗

淋巴结转移是卵巢癌复发的常见部位,相关研究指出,腹主动脉旁淋巴结转移和锁骨上淋巴结转移是最常见的复发部位。对于复发淋巴结的放疗目前多采用受累区域的照射,范围包括转移淋巴结的整个解剖区域。对局部淋巴结的剂量研究,有研究显示以等效生物学剂量(BED)50 Gy为界,大于50 Gy的完全缓解(CR)率高。见表2。

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调强放疗技术在照射复发淋巴结区域时有很好的剂量优势,可以通过剂量的调制同步提高肿瘤区域剂量,同时降低周围正常组织的剂量,保护肿大淋巴结周围的正常组织和器官。图1是我科行颈部淋巴结复发的卵巢癌患者治疗的详图,左侧锁骨上淋巴结转移,应用6 MV X线,调强放疗,照射:左侧颈部淋巴引流区,Dt 50.4 Gy/28 f(1.8 Gy/f),转移淋巴结区加量照射至Dt 60.2 Gy/28 f(2.15 Gy/f),5 f/w。治疗后肿大淋巴结完全消失。

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 图2是我科行腹膜后淋巴结复发的卵巢癌患者治疗的详图,应用6 MV X线,调强放疗,照射:腹膜后淋巴引流区,Dt 50.4 Gy/28 f(1.8 Gy/f),转移淋巴结区加量照射至Dt 60.2 Gy/28 f(2.15 Gy/f),5 f/w。腹膜后肿大淋巴结周围的正常器官剂量很低。

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3.术中放疗在复发性卵巢癌中的作用

术中放疗近年也应用于复发性卵巢癌患者的治疗。在对复发性卵巢癌患者进行再次手术时,在术中将复发肿瘤的周围正常组织分离开,应用不同能量的电子线或X线,进行单次大剂量照射瘤床区或肿瘤残留区,起到降低复发几率、控制肿瘤生长的作用,可保护正常组织和器官免受照射,同时减少术后放疗的时间及剂量。也有研究提出,单次大剂量治疗可能会引起较严重的并发症,对于术中放疗的价值需要进一步研究,见表3。

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4.阴道残端复发的内外照射结合

约有10%的卵巢癌患者会出现阴道复发,在阴道内或阴道残端有孤立转移结节时可考虑在外照射后进行腔内放疗。多数患者可以取得很好的局部控制和症状的缓解。常用的照射方法是先进行阴道残端病灶的外照射,采用调强或适型放疗技术,在45~50 Gy后,根据局部肿瘤大小,选择合适的施源器进行阴道腔内照射或者组织间插植照射。由于多数复发的患者小肠跌落至盆腔下部,有时与阴道残端粘连,故放疗时要注意阴道断端或病灶与小肠的距离、受照剂量,免得造成小肠照射超量致小肠狭窄或穿孔。另外也要注意膀胱、直肠的受量。见表4。

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5.立体定向放疗在复发性卵巢癌中的作用

立体定向放疗是特殊放疗技术,对于卵巢癌的脑转移或骨转移有很好的效果。其BED与其他转移瘤相似,多采用较少次数,较大剂量的大分割治疗模式,由于此类患者均属于晚期,放疗对于生存期的延长无明确作用,主要作用为缓解患者的症状,控制肿瘤的进展。也有报道显示,寡转移病灶经过立体定向放疗控制可以获得长时间生存。

6.卵巢癌术后化疗后的预防放疗

全腹预防照射被推荐应用于有高危因素的卵巢癌患者的治疗,因为腹腔播散是卵巢癌最常见的转移途径,且卵巢癌复发时多伴有腹腔内病灶以减低盆腔复发几率,全腹照射旨在降低腹膜种植几率及杀灭亚临床病灶。放疗包括的范围为全腹腔和全盆腔,从膈面至盆腔,两侧包到腹壁,标准剂量为全盆腔30 Gy(每次1.2—1.5 Gy),对于盆腔或腹膜后淋巴结区加量照射15~20 Gy,对危及器官的限量宜包括肾脏、肝脏等。

 随着放疗技术的进步,早期的分野照射已被调强照射所取代,降低了复发率,并很大程度上减少了脏器的毒性,推荐的剂量为45~50 Gy(每次1.8 Gy),2011年一项研究回顾分析对比了行全盆腔放疗+化疗组与仅行化疗组的复发性卵巢癌患者,结果显示化疗+全盆腔放疗组的5年PFS更有优势(56%vs36%,P=0.032)。这与早期的研究结果相反,可能与早期行盆腔放疗所采用的是常规放疗技术有关。但由于纳入数目较少且缺少更多的研究数据,全盆腔放疗未被列入NCCN指南。

7.总结

早年,放射治疗在卵巢癌治疗方面主要用于症状的控制如缓解疼痛、减少阴道流血等。随着放疗技术的进步,包括三维适形放疗、调强放疗和立体定向放疗技术,射线可被精准传送到目标的精确量,其主要优点是能够将高适形剂量输送到一个明确的靶病变,保留周围正常组织,主要是肾脏、肝脏和骨髓。推荐放疗应该包括在当前卵巢癌患者的管理中。

 复发性卵巢癌的治疗在现今仍是难题,即使化疗药物进展迅速,但未取得很大的生存获益,随着放疗技术的进展和毒副反应的减少,放疗应用于复发性卵巢癌对局部累及部位的挽救性放疗、术中放疗、立体定向放疗、内照射放疗、盆腔预防放疗等各项放疗技术相关研究均得出了较好的结论,相关进一步研究及相关模型的建立需要更多数据的支持。

参考文献:略。

作者:沈晶 张福泉

(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院,北京l00730)

文章来源:实用妇产科杂志2017年11月第33卷第11期

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