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“宫腔镜水下肌瘤粉碎器”——治疗肌壁间肌瘤的新技术

2018-05-10 18:00 来源: 中国妇产科网 作者: 史小雨 浏览量: 667

子宫肌瘤是女性生殖道中最常见的良性盆腔肿瘤。其发生率约为25%至30%,并且可能会因种族、家族史和遗传因素而更高。粘膜下肌瘤通常与异常子宫出血和不孕相关,占所有子宫肌瘤的5.5%至10%。

粘膜下肌瘤可以位于子宫腔的任何部位。有些位于宫底部,而其他可位于子宫前壁、后壁或侧壁。源自宫角部的小肌瘤可能会阻塞输卵管开口。有些肌瘤还可位于宫颈管内。

 1993年,对于一些大部分位于肌壁间的粘膜下肌瘤造成的手术困难,Wamsteker等人提出了一种粘膜下肌瘤分类体系,以便预测手术的难易程度,这取决于肌瘤扩展到子宫肌层的程度。通过这种分类,妇科医生可以评估一次宫腔镜手术中完整切除粘膜下肌瘤的可能性。Wamsteker分类法被欧洲妇科内窥镜协会(ESGE)采用,国际妇产科联合会(FIGO)的平滑肌瘤分类系统中针对粘膜下肌瘤的分类也包括Wamsteker分类法。(图1和图2

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1 粘膜下肌瘤分类

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2:欧洲妇科内窥镜学会分类。 根据子宫肌层浸润深度,粘膜下肌瘤分为0型,I型或II型。0型:有蒂黏膜下肌瘤,未向肌层扩展;Ⅰ型:无蒂,向肌层扩展<50%;Ⅱ型:无蒂,向肌层扩展>50%。 

根据这种分类,G0期肌瘤完全位于宫腔内,并且仅通过薄蒂附着于子宫壁上; G1期肌瘤大部分(>50%)位于宫腔中; G2肌瘤大部分(≥50%)位于子宫肌层中。

Lasmar等人 (2005)提出了一种新的粘膜下肌瘤的术前分类,它不仅考虑肌瘤在肌层中的浸润程度,还包括其他参数,包括肌瘤基底在子宫肌壁上的延伸宽度,肌瘤结节大小(cm)及宫腔形态。作者发现这种新分类与之前的仅评价子宫肌瘤向子宫肌层浸润部分百分比的分类体系相比,和子宫肌瘤切除术的复杂性、手术时间长短及液体缺失存在更大的相关性。(图3

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3 step-w 分类

增加宫腔镜肌瘤手术复杂性的另一个特征是由Haimovich建立的腔大瘤小/腔小瘤大的概念,考虑到肌瘤大小与宫腔大小的比例。 (图4

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4 “腔大瘤小/腔小瘤大

宫腔镜下子宫肌瘤切除术的适应症

异常子宫出血(AUB)是宫腔镜下子宫肌瘤切除术最常见的指征。实际上,与肌壁间和浆膜下肌瘤相比,异常子宫出血更多与粘膜下肌瘤相关,这可能是由于其导致宫腔变形及增加了子宫内膜的面积。

尽管大部分受肌瘤影响的女性都可以生育,但现有证据表明,肌瘤可能会影响生育能力,据报道粘膜下肌瘤对妊娠率影响最大。尽管缺乏随机研究,尚不能为宫腔镜子宫肌瘤剔除术后改善自然妊娠结局提供确切的结论,但生育问题仍是宫腔镜下子宫肌瘤切除术的第二个主要适应症,其他少量报道的适应症还包括痛经,非特异性盆腔痛和绝经后女性在开启激素替代疗法之前无症状性粘膜下肌瘤。

粘膜下肌瘤的治疗

宫腔镜下子宫肌瘤切除术是治疗粘膜下肌瘤的首选手术方式,与其他治疗方法相比侵袭性小,恢复时间快。然而,目前的文献也揭示了宫腔镜治疗粘膜下肌瘤的一些局限性,例如肌瘤的大小,位置,以及存在需要更长的手术时间,肌瘤不完全切除和子宫穿孔等风险。

内窥镜的发展使粘膜下肌瘤易于从宫腔内切除。在过去的20年中,由于设备的进步和技术的提高,宫腔镜子宫肌瘤切除术已经获得了“手术技术”的地位,目前成为了治疗宫腔内肌瘤的标准微创外科手术。

努力改善宫内治疗已经导致生物医学工程学开发能够将活动式宫腔镜的优点与电切镜的有效性相结合的新装置。荷兰的Mark Hans Emanuel博士基于矫形外科关节镜组织旋切刀的改良原型,创造出第一代使用机械能代替电能的装置,即宫腔镜粉碎器。

最近,被称为子宫内粉碎器(IUM)的新设备已经被引入到临床中,它是由一组2个可自由适用于直径在5-9mm之间的宫腔镜的硬性空心金属管构成的。

在治疗最常见的宫内病变过程中,无需宫颈扩张、全身麻醉和单极/双极能量逐渐成为可能,这将是改善围手术期结果、患者满意度和降低成本的重要步骤。

 

水下粉碎技术

生理学原理

位于肌壁间的肌瘤G1G2期肌瘤,尤其是后者,为了完全切净,需要标准化技术和经验丰富的宫腔镜手术医师。一个良好的肌瘤切除术需要分离假包膜后行肌瘤去核术。

假包膜是肌层和肌瘤之间的一个独立实质层,由胶原纤维和形成血管环的网状小血管组成。

除了有蒂的肌瘤外,肌瘤没有供给营养的血管蒂,由假包膜的神经血管网负责其血液灌注。

当正确地分离假包膜的层次时,我们会发现松散的结缔组织桥和多个毛细血管或小血管。分离这个层次很容易,因为它很松弛,当切除肌瘤周围的血管网时,其血液供应受到削弱,这时可以使肌瘤“蹦出来”。手术时正确分离肌瘤的层次会减少术中出血。

选择正确的解剖层次的另一个优点是保持了下方子宫肌层的完整性,从而避免了瘢痕的产生。子宫肌层上的瘢痕会影响后续的生育能力,并导致形成术后粘连。这个因素是切除肌瘤后保留假包膜时粘连率低的原因。

水下粉碎技术的基础

根据定义,子宫平滑肌瘤起源于子宫的肌肉部分。随着它们的生长,它们通常向阻力较小的位置迁移:朝向腹腔生长即成为浆膜下肌瘤,沿着宫腔的通道生长即成为粘膜下肌瘤。

Bettocchi是第一个意识到这一事实在粘膜下肌瘤手术中的重要性的医师,并公布了他的OPPIuM技术。简单来说,通过打开肌瘤的粘膜和假包膜,它加速了向子宫腔迁移的自然趋势。这一行为特点将深部G2期转变为G1期,增加了一次手术完整切除肌瘤的成功率。

G2期子宫肌瘤是宫腔镜手术最大的挑战。 关于门诊手术环境中G2期肌瘤处理方面的证据很少,这意味着G2期肌瘤在门诊宫腔镜管理中的任何技术都可成为这一领域的创新方法。

我们怎样通过一个角度为0°的钝器粉碎器到达肌壁间肌瘤的假包膜? 应该使用什么技术?

对于水下粉碎技术,我们提出了一些与粉碎机和灌注系统(连续膨宫泵)相结合的操作,通过调节膨宫压力的升降使子宫肌层收缩。

这种组合技术的目的是削弱覆盖肌瘤表面的子宫内膜,从而允许肌瘤突向腔内。 我们使用粉碎器削弱子宫内膜,并通过“水力按摩”改变膨宫压力,促进子宫肌层收缩使肌瘤突向宫腔。

将粉碎器与肌瘤的上极或边缘部位相接触,薄化其表面内膜,继而反复降低和升高膨宫压力以促进子宫收缩,对于较多部分位于肌壁的肌瘤,甚至可以暂停膨宫12分钟。

通过这些创新的宫内压力变化操作,我们促进子宫肌层的收缩,并使肌瘤突向腔内,使得假包膜及其连接层次可见,并继续粉碎从肌壁突向宫腔的肌瘤部分。

如果手术速度快,并且由熟练的宫腔镜手术医生操刀的话,我们通过一次子宫肌瘤切除术就可完整切除肌瘤。无论在门诊或手术室,手术时间是宫腔镜手术的限制,因为有流体超负荷的风险。我们案例中的都是门诊手术,因此患者对疼痛的耐受也是重要因素。

 

参考文献

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2. Mark Hans Emanuel, MD, PhD, Gynaecologist New developments in hysteroscopy .Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 27 (2013) 421–429

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