指南速递 | SOGC临床实践指南：子宫腺肌症的诊断与治疗

前言子宫腺肌症是一种良性的妇科疾病，以子宫内膜腺体和间质侵入肌层为特征，周围伴有子宫肌层的增生[1]。子宫腺肌症传统上是通过全子宫切除术后的组织学来诊断。然而，经阴道超声（TVUS）和磁共振（MRI）等影像学的进展改变了临床子宫腺肌症的临床现状，使其能被早期识别。由此产生一个很重要的认知，即子宫腺肌症会引起年轻患者产生症状，可能需要终身治疗管理[1]。超声检测发现20.9%-34%的育龄女性患有子宫腺肌症[2-4]。虽然这些患者中有30%无症状，但其余的患者可能经历各种形式的盆腔疼痛（痛经、性交痛、慢性盆腔疼痛）、异常子宫出血（AUB）、不孕症、复发性流产和不良妊娠结局[1]。全子宫切除术是子宫腺肌症的最终治疗方法。然而，考虑到子宫腺肌症患者就诊时年龄较小以及可能对生育能力产生影响，人们对保守性的治疗越来越关注。本指南旨在探讨目前子宫腺肌症的诊断和管理。子宫腺肌症相关的临床症状子宫腺肌症常与其他妇科疾病同时发生，如子宫肌瘤和子宫内膜异位症，并可能引起患者的整体临床症状[1]。例如，对于患有子宫肌瘤或者因子宫内膜异位症引起经期大出血的患者，子宫腺肌症可能引起盆腔疼痛。子宫腺肌症中疼痛的发生率为50%-90%，并且子宫腺肌症的超声特征数量与痛经之间存在线性关系[1，5]。超声提示患有子宫腺肌症的女性中，疼痛评分显著升高（8.38vs7.61，P=0.003）。同样的，超声提示患有子宫腺肌症的女性中，经期大出血的发生率更高（18.9%vs2.9%），并且每增加一个子宫腺肌症的超声特征，失血量增加22%[1，6]。24.4%有不孕症、流产或辅助生殖反复胚胎植入失败病史的患者中超声检查提示子宫腺肌症的影像学征象[4]。子宫腺肌症与不良妊娠结局相关，包括早产（比值比OR=2.65)、子痫前期（OR=4.32）、妊娠高血压（OR=3.11）、剖宫产（OR=2.48）、胎位异常（OR=3.05）、小于胎龄儿（OR=2.86）、宫内生长受限（OR=3.40）和产后出血（OR=2.90）风险增加[7]。子宫腺肌症的诊断子宫腺肌症的组织学诊断标准并不标准化。组织学上的定义因肌层穿透深度和肌层受累的比例而不同，并且诊断可能受子宫切片范围的差异和和观察者间差异的影响[8]。经阴道超声（TVUS）和磁共振成像（MRI）对子宫腺肌症的影像学诊断越来越普遍。但是，与组织学诊断相似，TVUS和MRI对于子宫腺肌症诊断标准也没有标准化，这将继续使得专有名词、发病率和诊断的不一致。形态学子宫超声评估（MUSA）小组提出了一种基于超声特征的子宫腺肌症的TVUS分类系统，并将其扩展到描述疾病的范围、程度和症状的严重程度[9]。他们试图创建一个报告和诊断子宫腺肌症的标准化系统，应用于临床实践和未来的研究。同样，人们也在尝试开发临床预测模型协助诊断子宫腺肌症和指导临床治疗。其中一个模型发现了9个预测因子，包括症状和超声特征。在子宫腺肌症的诊断中，敏感性为85%，特异性为78%[10]。目前正在努力验证这一模型，并建立一个可在临床应用中使用的移动平台。经阴道超声二维（2D）TVUS是诊断子宫腺肌症最常用的影像学方法，其敏感性高达72%-82%，特异性高达81%-85%[11-12]。MUSA小组建议，在研究子宫腺肌症时，应评估以下7个项目： (1)存在子宫腺肌症的典型特征（方框1和图1）； (2)子宫腺肌症的位置； (3)分化（局灶性或弥漫性）； (4)囊性或非囊性病变； (5)子宫肌层受累程度（交界区、中肌层和外肌层）； (6)病变的程度； (7)最大病灶的大小和或影响区域[9]。其他较少报道的子宫腺肌症的发现包括问号征（子宫体由前朝着宫颈的方向向后弯曲）和TVUS子宫压痛，这两个特征对子宫腺肌症诊断的敏感性和特异性分别为41%和96%[13]。子宫腺肌瘤是局灶性子宫腺肌症的一个亚群，常伴有周围的子宫肌层肥大[9]。尽管人们努力使诊断分析标准化，但关于子宫腺肌症的报告仍有很大的异质性。此外，目前尚不清楚子宫腺肌症的哪些特征具有最重要的临床意义，以及有多少特征需要用于临床诊断。推荐1、2 本文研究了子宫腺肌症的TVUS特征与临床症状之间的关系。二维TVUS发现高达83%的弥漫性子宫腺肌症患者有子宫腺肌症的症状[3]。其他研究表明，症状发生率和/或严重程度随着TVUS上子宫腺肌症特征的增加而增加[3，5，6，14]。有4个或更多的特征与经期大出血或疼痛更相关[5，6]。此外，在二维TVUS上，子宫内膜异位症患者有可能出现1个及以上的子宫腺肌症的特征[15]。考虑到这两种疾病的病因可能有一些共性，对子宫内膜异位症行影像学检查的患者应考虑对子宫腺肌症的诊断，反之亦然。三维（3D）TVUS对连接区的可视化程度更高。一项研究表明，用3D TVUS联合2D TVUS提高了特异性（81%vs64%），但对敏感性没有影响（85%vs84%）。3D TVUS子宫腺肌症的特征包括： (1)一个界限不明确、不规则、中断的连接区； (2)交界区厚度>8mm； (3)交界区最大和最小厚度差异>4mm。因为子宫腺肌症被认为是由子宫内膜侵入交界区，因此3D TVUS可能有助于识别早期疾病。磁共振成像 MRI在子宫腺肌症的诊断中敏感性是77%，特异性是89%。它对操作技能的依赖性低于TVUS[11]。MRI可能更有利于区分子宫腺肌瘤和子宫肌瘤[18]。然而，子宫腺肌症的MRI诊断也没有标准化的报告和诊断标准的标准化。例如，许多研究定义≥12mm为连接区增厚，而其他研究则使用低至9mm的截断值[14]。此外，大多数研究者认为T2加权成像对交界区解剖和子宫腺肌瘤的评估是最适合的，但也有一些人认为T1加权成像是更佳[11]。无论如何，子宫腺肌症的T1和T2加权成像均报道了子宫腺肌症的多种特征；同样，对于诊断上需要考虑哪些特征还没有达成共识。子宫腺肌症的MRI特征可以是间接的，也可以是直接的。间接特征包括交界区厚度>12mm（敏感性是72%，特异性是86%）、交界区差异>5mm（敏感性是58%，特异性是83%）、交界区与子宫肌层厚度的比值>40%（敏感性是63%，特异性是79%）和子宫增大（敏感性是43%，特异性是88%）[19]。直接特征包括肌层囊性病变（敏感性是60%，特异性是96%），其中偶尔可能含有血液成分和含铁血黄素引起的T1高信号[20]；子宫腺肌瘤（子宫肌层肿物不累及子宫浆膜或交界区）；浆膜外型子宫腺肌症（累及浆膜但不涉及交界区）[11]。浆膜外型子宫腺肌症在后肌层明显比前肌层更常见，可能与子宫内膜异位症有关[11]。 MRI有几个缺点。首先，子宫腺肌症的评估不应该在月经期和早期增生期进行，由于这个时期子宫肌层信号强度降低，可能导致交界区伪增宽[20]。第二，子宫收缩可导致交界区的假性增宽[20]。第三，20%到30%的育龄妇女无法测量交界区[11]。第四，MRI子宫腺肌症的具体特征与临床症状和症状严重程度的研究有限[19]。最后一点是，MRI比TVUS费用高，而且通常需要更长的等待时间。由于这些问题，MRI是子宫腺肌症诊断的二线影像学检查，通常用于在TVUS评估不确定或可能存在严重的盆腔病理疾病需要手术治疗时。推荐3 组织取样技术保留生育功能的组织取样技术也已被研究用于诊断子宫腺肌症。这些技术包括宫腔镜下子宫活检、腹腔镜下的子宫活检和超声引导下的经腹或经阴道子宫肌层细针穿刺活检。一项系统回顾指出，在大多数情况下，这些技术的敏感性低于非侵入性的成像检查，敏感性为22.2%-97.8%，并取决于活检的次数、活检位置和活检技术[21]。然而，特异性为78.5%-100%，因此，组织取样进行子宫腺肌症的确诊是可能的。腹腔镜下14号细胞细针穿刺子宫活检具有最高的敏感性（97.8%）和特异性（100%）[22]。在因其他保留生育能力的原因而接受腹腔镜手术的患者中，它可作为有用的确诊方式。目前，非侵入性成像方式仍然是诊断子宫腺肌症的一线方法。在对确诊有益的情况下可以使用直接组织取样技术子宫腺肌症的内科管理随着人们认识到子宫腺肌症是一种影响那些想要保留生育功能的年轻患者的疾病时，内科管理变得越来越重要。虽然还没有药物被专门批准用于治疗子宫腺肌症。但是近期的研究表明目前用于治疗经期大出血、痛经和盆腔疼痛的药物可以很好的控制上述症状。由于子宫腺肌症常与子宫内膜异位症和子宫肌瘤共存，这些药物可能同时解决多种妇科疾病。非激素类药物成熟的非激素选择包括治疗痛经和经期大出血的非甾体抗炎药，以及治疗经期大出血的药物-氨甲环酸[23]。但是这两种药物都没有在子宫腺肌症患者中进行过专门的研究。