医生手记 | 盘点二甲双胍在妇产科的非凡表现：降血糖只是冰山一角！

二甲双胍最早在1957年正式应用于临床治疗糖尿病，在我国也已有30余年的临床应用经验，已被国内外多个指南推荐为2型糖尿病的一线药物。近些年来，关于二甲双胍的前沿研究如雨后春笋般冒出，很大一部分原因是该药除了治疗糖尿病，还被发现有减重、抗肿瘤、抗焦虑、抗衰老、保护心血管、改善认知功能等应用。在此，我们来盘点一下二甲双胍在妇产科疾病中的应用。二甲双胍的起源二甲双胍是一种胍衍生物，最初来源于一种叫“山羊豆”的植物，这是一种原产于欧洲南部的蝴蝶花科多年生草本植物，一种类似苜蓿的牧草。它还有其他富有诗意的名字：“法国紫丁香”“西班牙三叶草”。1918年，药学家发现植物中的胍类物质可减少尿糖；1922年，爱尔兰科学家首次成功合成二甲双胍。二甲双胍的作用机制二甲双胍改善高血糖的主要机制为作用于肝脏，抑制糖异生，减少肝糖输出；作用于外周组织（肌肉、脂肪），提高胰岛素敏感性，增加对葡萄糖的摄取和利用，促进肌肉糖原合成，降低游离脂肪酸；作用于肠道，抑制肠壁细胞摄取葡萄糖，促进葡萄糖向肠道排泄，提高GLP-1水平。二甲双胍作用的分子机制可能与通过作用于PEN2（γ-分泌酶的一个亚基），激活腺苷酸活化蛋白激酶（AMPK），改善肌肉、脂肪及肝脏的能量代谢有关。其能提高胰岛素受体亲和力，促进葡萄糖的吸收，使血糖得以有效控制。二甲双胍与多囊卵巢综合征流行病学调查显示，多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）患者多合并代谢异常，PCOS患者中胰岛素抵抗的发生率高达50%～80%，糖耐量受损发生率约为35%，2型糖尿病发生率约为10%。建议BMI≥25，合并胰岛素抵抗、糖调节受损的PCOS患者，除改善生活方式以外，可考虑使用二甲双胍治疗（1000mg/d～1500mg/d），疗程至少3～6个月，或体重下降幅度达到原体重的至少5%～10%，或使用至确诊妊娠。二甲双胍与妊娠期高血糖我国尚无二甲双胍在孕妇中应用的适应证。对于计划怀孕或已经怀孕的患者，降糖药物首选胰岛素。对于存在严重胰岛素抵抗、增加胰岛素剂量难以有效控制血糖的孕妇，可在知情同意的基础上加用二甲双胍。虽然在系统评价中妊娠期应用二甲双胍与胰岛素相比未增加不良妊娠结局，但长期随访研究显示二甲双胍可以通过胎盘进入胎儿体内，可能对子代的生长发育和长期体重有影响。因此，仅当孕妇无法使用胰岛素治疗或医生认为不适宜胰岛素治疗时，二甲双胍可以作为一种替代选择。二甲双胍禁用于1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus，T1DM）孕妇、妊娠高血压、先兆子痫、宫内发育迟缓患者。二甲双胍与子宫内膜癌子宫内膜癌（endometrial cancer，EC）是女性生殖道常见恶性肿瘤，约25%的患者发生在绝经前，3%～5%的患者发病年龄＜40岁，并且近年来年轻子宫内膜癌患者发病率呈上升趋势。约80%的年轻子宫内膜癌为Ⅰ型，分化良好。她们中绝大部分未生育或仍存在强烈的生育愿望。这凸显出年轻EC患者保留生育功能的强大需求。孕激素是目前应用最广、研究最多的保留生育功能治疗方案。对于年轻EC患者中，若合并PCOS、肥胖、胰岛素抵抗和糖代谢异常的患者，可考虑同时使用二甲双胍。二甲双胍用于EC保留生育功能治疗的主要作用包括：改善患者的胰岛素抵抗、糖代谢异常、控制体重，缓解年轻患者因肥胖或多囊卵巢综合征（PCOS）导致的不孕不育症状，还具有直接抑制恶性肿瘤生长，提高治疗效果，防止缓解后复发的作用。用法为每日750mg～2000mg，分3次服用，同时调整生活方式。二甲双胍作为一种降糖药物，它的降糖作用是明确的，但在妇产科领域的作用还有待更多的临床数据总结及研究。