NEJM文献点评 | 姚强教授：产后出血新突破 “E-MOTIVE” 精准识别与集束化干预拯救生命

摘要题目：Randomized Trial of Early Detection and Treatment of Postpartum Hemorrhage 文献类型：集群随机对照试验作者：Gallos I, Devall A, Martin J, et al. 杂志：新英格兰（IF 158.5；1区）原文下载链接： https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2303966?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed 背景：产后出血的诊断或治疗延迟可能导致很多并发症，甚至引起患者死亡。校准集血布有助于在早期客观准确地诊断产后出血。延迟诊断或治疗等可通过E-MOTIVE干预措施解决。方法：这项大型国际集群随机对照实验对阴道分娩产后出血的患者进行一系列临床干预。干预组采取校准集血布来监测产后出血量，及时启动预警，采用E-MOTIVE干预措施，包括：E-早期识别与触发标准；M-按摩子宫；O-催产素类药物；T-氨甲环酸；IV-静脉输液；E-检查及措施升级。主要结果有以下三种：①严重产后出血，即失血量≥1000ml；②因出血行开腹探查术；③产妇出血造成死亡。预先设定的关键次级结果为：①产后出血量的监测；②至少采用了E-MOTIVE中关键的三项：应用催产素，输注氨甲环酸，静脉补液。结果：在肯尼亚、尼日利亚、南非和坦桑尼亚，共有80家二级医院，210132名产妇阴道分娩，这些医院被随机分配到干预组或常规护理组。现有数据中，1.6%的干预组患者和4.3%的常规护理组患者发生了主要结果（风险比，0.40；95%CI，0.32-0.50；P＜0.001)。93.1%的干预组患者和51.1%的常规护理组患者出现产后出血（比率，1.58；95%CI，1.41-1.7），至少采用了E-MOTIVE中关键三项进行治疗的比例分别为91.2%和19.4%（比率，4.94；95%CI，3.88-6.28)。结论：与常规治疗组相比，早期发现产后出血，及早启动预警，采用E-MOTIVE治疗，可降低发生严重产后出血、剖宫产出血，或产妇出血死亡的风险。专家点评姚强教授四川大学华西第二医院产科副主任、妇产科主任医师、硕士生导师 ❖现任中国妇幼保健协会促进自然分娩专委会副主任委员 ❖四川省医学会妇产科专委会第五届产科学组委员 ❖四川省预防医学会盆底疾病防治分会第二届委员会常务委员 ❖第一届四川省临床技能名师 ❖ALSO培训主任导师 ❖ICOE主任导师 ❖擅长产科疑难危急重症的诊治，各级医师产科实用技术的培训 ❖研究方向为高危妊娠、母胎医学及医学教育 2023年5月9日新英格兰医学杂志（NEJM）发表了一篇题为《产后出血早期识别与处理的随机对照试验》的文章，该文章详细介绍了一项国际性集群随机对照试验来评估多元化临床措施用于阴道分娩患者产后出血的效果。多元化临床措施包括使用校准集血布早期识别产后出血以及一套产后出血初步处理的集束化方案（方案涵盖子宫按摩、缩宫素、氨甲环酸、静脉输液、检查及治疗升级）。该研究随机选取了肯尼亚、尼日利亚、南非和坦桑尼亚共80家二级医院，共有210132名阴道分娩患者，参与研究的患者随机接受了干预组或对照组的研究。对于干预组的医院采取上述多元化临床措施，而对照组的医院则提供常规的护理。该研究衡量的主要结局指标包括严重产后出血（失血量≥1000ml）、因出血剖腹探查以及因失血导致的孕产妇死亡。研究的关键性次要指标是产后出血的识别率以及集束化措施的使用率。该研究的结果显示干预组中仅有1.6%的患者发生了主要结局事件，而对照组则有4.3%发生主要结局事件，风险降低了60%（风险比为0.40，95%置信区间为0.32-0.50，P＜0.001)。干预组中产后出血的识别率为93.1%，而对照组仅为51.1%，(率比为1.58，95%置信区间为1.41-1.76)；干预组中集束化措施的使用率为91.2%，而对照组中集束化措施的使用率仅为19.4%（率比为4.94，95%置信区间为3.88-6.28)。该研究的结果说明在中低收入发达国家及地区推行校准集血布及产后出血初步处理的集束化方案有助于降低严重产后出血率、降低因出血导致的剖腹探查率及孕产妇死亡率，值得大力推广。这篇文章指出目前产后出血所致孕产妇死亡占全球孕产妇死亡的27%。产后出血仍然是全世界孕产妇并发症和死亡的主要原因。分析原因有三大方面： 1.产后出血未被识别或者识别太晚，因为目前对于失血量的评估仍然采用目测法进行估计，而目测法往往不准确，通常导致失血量估计较少； 2.产后出血干预措施延迟或者不一致，临床工作中医护人员通常采用序贯措施处理产后出血，也就是对于产后出血患者采取一种措施，观察其效果，然后再采取其他措施，这样会导致不能及时用上一些救命措施，如氨甲环酸、手术止血等； 3.产后出血急救措施执行较差，虽然有相关指南不断更新及培训，但是实际工作中急救措施执行并不到位，原因包括人员不足、缺乏相关知识和技能、缺乏孕产保健工作者的参与以及缺乏任务共享的专业态度。针对上述现状，研究者设计了这项国际性集群随机试验来评估多元化临床措施用于阴道分娩患者产后出血的效果。该项研究简称E-MOTIVE，以研究中设计的多元化临床干预措施的英文单词首字母连接起来作为助记符号，这也是该研究的精华所在，文章以表格形式呈现E-MOTIVE的内涵，详见下表：上述表格展示了E-MOTIVE的内涵，研究证实采取上述措施降低了60%的重大事件风险，即严重产后出血、因产后出血导致的剖腹探查及孕产妇死亡。当然这项研究也有一些局限性，例如研究无法进一步分析产后血红蛋白水平及贫血的发生率、无法评估孕产妇死亡，纳入研究的医院仅为中低收入国家的医院，尚未纳入高收入国家的医院。总之，这篇发表于国际顶级医学杂志的文章是近年来关于产后出血早期识别与干预的大样本随机对照研究，设计严谨、过程清晰、结果可信，结论可供临床借鉴。该研究提出的E-MOTIVE集束化干预措施可以用于临床实践。 2023版产后出血预防与处理指南 2023年6月中华医学会妇产科学分会产科学组及中华医学会围产医学分会联合颁布了《产后出血预防与处理指南（2023）》，该指南也是我国关于产后出血预防与处理的第三版指南，指南同样指出产后出血目前仍是我国孕产妇死亡的首要原因；绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免的；产后出血急救关键在于早期诊断和正确处理。指南再次强调从产后出血诊断、预防、预测、急救等多个环节减少产后出血及严重产后出血的发生，避免因产后出血导致的孕产妇死亡，近年来国内各级医疗机构及相关医务人员已经接受了大量的关于产后出血急救的培训，并且已经有类似的集束化管理方案用于产后出血的急救，并且2023年指南的文末总结了产后出血的防治流程图，适合各家医疗机构运用，希望广大医务工作者熟记防治流程，切实做好产后出血的急救工作。参考文献： 1.Ioannis Gallos, Adam Devall, James Martin, et al. Randomized Trial of Early Detection and Treatment of Postpartum Hemorrhage N Engl J Med 2023;389:11-21. 2.中华医学会妇产科学分会产科学组, 中华医学会围产医学分会 . 产后出血预防与处理指南（2023）[J]. 中华妇产科杂志, 2023, 58(6): 401-409. DOI: 10.3760cma.j.cn112141-20230223-00084.