王沂峰教授：子宫内膜异位症长期管理中国专家共识解读

摘要：子宫内膜异位症（内异症）是生育年龄妇女的常见病，被认为是慢性病，需要进行长期管理。不同年龄阶段的内异症患者的需求和问题存在个体化差异，只有充分理解，真正做好分阶段处理，分层次治疗，才能在患者的各个年龄阶段给予最需要的帮助。中国医师协会妇产科分会子宫内膜异位症专业委员会组织专家多次讨论制定了本共识，旨在以2015年《子宫内膜异位症的诊治指南》为基础、在新的诊治观念的背景下强调、重视、推广和规范内异症的长期管理策略，以提高中国的内异症诊治水平。本期内容精要： 1.子宫内异症2018版专家共识更新内容明确提出内异症需要长期管理，并更新了治疗的目标。治疗目标发生了改变：1.减轻和消除疼痛。2.促进和保护生育能力。3.降低和减少复发。4.警惕和发现早起病变。5.提高患者生命质量。细化不太年龄阶段，以临床问题为导向进行长期管理，新增长期管理的随访。对不同阶段的管理侧重不同。青春期：疼痛、囊肿。育龄期：疼痛、相关不孕、内异症疼痛术后长期管理、复发。围绝经期：警惕恶变，必要时积极手术治疗、对既往有内异症病史的围绝经期患者如何管理还缺少高质量研究证据。新增患者教育细则：原则是以临床结果为导向，以患者为中心，分年龄阶段处理、综合治疗。长期目标应当重在减轻和消除疼痛、促进和保护生育力、降低和减少复发、警惕和早起发现恶变。需要注意的是应该规范手术实际，术式的选择，重视术后综合治疗、长期管理。使患者手术获益最大化，手术损伤最小化。提高患者生活质量，分年龄阶段管理，解决其不同年龄阶段最主要的临床问题。 2.子宫异位症专家共识长期管理细则育龄期内异症临床特点和长期管理目标：临床特点主要表现为疼痛和不孕。长期管理目标为控制疼痛；保护、指导和促进生育；预防复发。对于内异症相关疼痛和治疗原则和治疗流程可见下图：图片育龄期内异症可以选择手术治疗，治疗指症为药物治疗无效，有相关不孕，合并腹腔包块≥4cm。术前进行合理的评估和准备。注意术中术后DIE情况。可选择的经验性药物，一线药物包括NSAID、口服避孕药和高效孕激素。二线药物包括：GnRH-a，左炔诺孕酮宫内缓释系统。一般是一线药物治疗无效改二线药物，依然无效应考虑手术治疗。痛经也可考虑中药治疗。 3.GnRHa在内异症中的应用 GnRHa适用于经验性药物治疗，病变严重手术困难的患者术前短暂应用可提高手术安全性。术后联合其他药物长期管理预防复发。GnRHa是内异症药物治疗的“金标准”，在内异症术后推荐使用GnRHa药物。六个月的GnRH-a治疗对于预防复发具有较好的成本效益比，GnRHa是目前所有内异症药物中能够更有效降低雌激素水平的药物。GnRH-a可减轻疼痛，降低主客观症状评分。术前应用GnRHa治疗3~6个月有助于缩小病灶。术前药物治疗显著缩短手术时间，减少术中出血。控制术后内异症复发。总结：内异症被认为是慢性病，需要进行长期管理。对于不同年龄段的内异症患者需求和问题都存在个体差异化，只有充分理解真正做好分阶段处理分层次治疗，才能面对内异症错综复杂的临床问题始终保持思路清晰，才能在患者各个年龄夹断给予最需要的帮助。