指南速递 | 2024 ACOG最新指南解析：产程管理优化与难产应对策略

生育本身对孕妇和新生儿都存在一定的潜在风险，不论选择何种分娩方式。在特定临床情况下，如前置胎盘或子宫破裂，剖宫产往往被视为最安全的分娩方法。然而，对于大多数低风险妊娠的孕妇来说，剖宫产分娩似乎比阴道分娩更容易导致母体发病率和死亡率的上升。难产通常是导致剖宫产干预的主要原因。美国妇产科医师协会（ACOG）于2024年发布的《第一产程和第二产程的分娩管理》实践指南旨在明确产程停滞的定义，并提供针对第一产程难产和第二产程难产的处理建议，以优化分娩管理并帮助评估处理难产时剖宫产的适应证。 01 产程和产程停滞传统上，产程的开始被定义为出现规律和有疼痛的子宫收缩，导致宫颈扩张或容受，或两者兼而有之。然而，产程起始怎样用文字定义存在很大不同，回顾性研究通常采用入院时间或首次宫颈检查作为起始点，而这可能低估了产程前期的持续时间。第一产程被定义为在分娩开始到宫口开全或宫颈扩张到10cm的间隔。第一产程进一步分为潜伏期和活跃期两个阶段。潜伏期的特点是起始于规律的子宫收缩，终于宫颈快速变化的开始，伴有逐渐的、相对缓慢的宫颈扩张。而这个宫颈快速变化的阶段被称为活动期，直到宫口开全。第二产程起始于宫颈扩张到10cm，终于新生儿娩出。第三产程是从新生儿分娩到产后胎盘娩出的这段时间。推荐一 ACOG推荐宫颈扩张6cm作为活跃期的开始。（强烈推荐，中等质量证据）根据2010年Zhang氏产程图，潜伏期走向活跃期的过渡点大概在宫颈扩张6cm时。虽然这反映的是平均起点，也许会有一个宫口扩张4cm到6cm之间的范围，在此范围之后宫颈变化的速度迅速增加。但是，活跃期干预和活跃期停滞的标准至少要到宫口扩张到6cm后才考虑。推荐二 ACOG推荐活跃期停滞应定义为：宫口扩张至少6cm、已破膜、正常宫缩达4小时，宫颈扩张一直无进展；或宫缩不佳但使用缩宫素加强宫缩已达6小时仍无进展。（有条件推荐，低质量证据）活跃期延长是指产程进展慢于正常，而活跃期停滞是指尽管做了最大努力加速产程，产程仍然停滞。活跃期延长或停滞的危险因素包括但不限于：初产、大于胎龄儿、母体肥胖、高龄孕妇、胎儿头位（如枕后位）和头盆不称。活跃期延长和活跃期停滞与母体和新生儿不良结局的风险增加相关，包括：剖宫产、绒毛膜羊膜炎、产后出血、胎儿酸中毒、新生儿NICU入住率。推荐三 ACOG推荐第二产程延长定义为：初产妇屏气用力超过3小时、经产妇屏气用力超过2小时，而诊断第二产程停滞应采用个体化的方法。当第二产程的时长超过这些参数时，推荐综合考虑产程进展、能够影响阴道分娩可能性的临床因素、可采用的干预措施的风险和收益的评估以及孕妇的个人意愿。（强力推荐，高质量证据）推荐四第二产程停滞的早期认识有赖于：尽管存在正常的宫缩、屏气用力以及足够的时间，胎儿仍没有旋转或下降。（可靠的临床观点）推荐五 ACOG推荐在分娩的任何阶段缓解疼痛，提供神经根麻醉。（强烈推荐，中等质量证据）局部麻醉对孕妇是一种非常有效的产程止痛方式。对选择了产程中局部镇痛的孕妇来说，全面的回顾分析表明：不管是哪种神经根麻醉的类型，还是镇痛时机均未增加剖宫产的风险。 02 第一产程难产的处理处理第一产程进展异常的各种策略已经研究很多。20世纪60年代，爱尔兰的O'Driscoll等人提出了一个全面的产程管理方法，现在称为积极产程管理，以缩短产程时间。这个方法包括统一的标准：临产的诊断、胎膜早破、产程延长时催产素的应用，以及一对一护理。在一个大样本随机试验（1934名）中，Frigoletto等比较了积极产程管理和常规分娩管理，得出的结论是积极产程管理可以缩短产程、减少孕产妇发热，但不减少剖宫产率。随后的四项荟萃分析表明，积极产程管理并没有显著降低剖宫产率。鉴于已知的产程延长的风险，积极产程管理倾向于预期管理；这种方法可以在讨论已知的相关风险之后根据孕妇的偏好进行调整。推荐六 ACOG推荐对催产和引产的孕妇进行以加速产程为目的的羊膜切开术。（强烈推荐，高质量证据）多项研究报告了羊膜切开术在自然临产和引产中的应用，对照组为不干预、其他干预措施和作为其他干预措施的辅助。在所有纳入的试验中，新生儿结局没有进行常规评估，但没有发现显著差异。没有随机对照试验表明脐带脱垂的风险增加与人工破膜相关。推荐七 ACOG推荐低剂量或高剂量的催产素应用是合理的积极处理产程、减少手术分娩的方法。（强烈推荐，高质量证据）目前的研究表明，不同的催产素给药方案对母体或新生儿的影响没有显著差异；因此，无论是低剂量还是高剂量给药方案都是积极处理产程、减少手术分娩的合理方法。应用催产素的最大剂量尚未确定。推荐八 ACOG推荐在已破膜孕妇中使用宫内压力导管，以确定活跃期延长者或外监护不能准确地记录宫缩时的宫缩是否合适。（强烈推荐，低质量证据） 03 第二产程难产的处理推荐九 ACOG推荐宫口开全即开始屏气用力。（强力推荐，高质量证据）对局部麻醉后的初产妇，在第二产程中的处理策略之一是选择开始屏气用力的时机。宫口一开全立即开始屏气用力更接近于没有局部麻醉的孕妇进入第二产程时本能地开始屏气用力。与枕前位的头位相比，其它头位的阴道手术产和剖宫产风险增加。手转胎头是一个由医生协助旋转胎头以获得更有利于分娩的先露、以缩小的头径通过母体骨盆的过程。成功手转胎头的相关因素包括：自然临产、胎头衔接，以及宫口开全之后、诊断产程停滞之前的屏气用力。在第二产程中手转胎头的时机存在争议，一些医生选择早期旋转，也有人选择先看看是否会随着孕妇屏气用力而自动旋转。