妊娠期缺铁性贫血的筛查与治疗：当前国际指南的回顾与评价

妊娠期缺铁性贫血是一种常见的营养缺乏症，与不良的产科和新生儿结局相关。如何进行最佳筛查、预防和治疗妊娠期缺铁性贫血目前仍不确定。方法：通过检索PubMed和TRIP数据库，筛选出14项国际指南，并使用AGREE II GRS工具对指南的质量进行了评估。每位评审员独立进行评分，并比较不同学科的评分差异。结果：指南在诊断标准、是否推荐常规补铁、筛查方法、口服铁剂的推荐剂量和频率以及治疗后的随访等方面存在显著差异，一半的指南推荐妊娠期常规补铁。在筛查方面，5项指南建议在妊娠期间除全血细胞计数外还应进行铁蛋白筛查，2项指南建议仅对高危人群进行选择性铁蛋白筛查，1项指南建议在可行的情况下使用铁蛋白。尽管许多指南建议每日口服100mg-200mg元素铁治疗缺铁性贫血，但2项指南建议每日分两次或三次口服。只有5项指南提供了特定时间范围内预期血红蛋白上升的情况。总体来说，指南的平均评分为4.4分（满分7分）。讨论：讨论了各指南在妊娠期缺铁性贫血筛查和治疗方面的异同，指出指南之间存在的主要分歧，并建议未来需要进一步明确筛查方法、剂量、时间和铁剂补充途径的最佳方案。结论：仍需明确妊娠期补铁的最佳筛查方法、给药方案、时间和途径。需要更多可靠的随机对照数据来指导妊娠期缺铁性贫血的预防和管理，制订更明确的国际指南。引言缺铁性贫血（Iron deficiency anemia，IDA）是最常见的营养缺乏症，影响全球12亿人，非贫血性铁缺乏使受影响人数增至近30亿[1]。妊娠期IDA与母婴不良健康结局密切相关，包括产妇死亡率和产后出血风险增加，以及新生儿早产、低出生体重和小于胎龄儿（SGA）的风险增加[2,3]。妊娠期IDA的患病率较高，尤其在中低收入国家，接近50%[4]。尽管WHO等组织提出了全球营养目标，妊娠期IDA的发病率依然居高不下，2000年至2019年间仅从41%降至37%[5]。 IDA通常通过口服补铁治疗，亚铁盐因吸收和生物利用度较高而被广泛使用。然而口服铁剂可能引发严重的胃肠道副作用，如便秘、恶心、腹泻等，影响治疗依从性。妊娠期的胃肠道紊乱和其他潜在条件，如恶心、呕吐、胃灼热、痔疮等，可能进一步降低铁的吸收。尽管口服铁剂相对便宜且使用广泛，其效果可能因摄入不当、依从性差和不良反应而受限。此外，对于铁储备充足的孕妇，常规补铁可能增加高血压、小于胎龄儿和妊娠期糖尿病的风险[5,6]。本文对妊娠期IDA筛查和管理的国际指南进行了回顾，以评估妊娠期IDA管理指南在国际上的差异，并使用评估临床实践指南方法学质量通用工具对指南进行评价。材料与方法通过PubMed和TRIP数据库进行搜索，筛选范围限于1998年后发布的英文指南，关键词包括”缺铁性贫血”、”妊娠”、”临床实践指南”等。最终纳入了14项来自NICE、RCOG、WHO、ACOG等国际机构的指南。使用AGREE II GRS工具评估指南质量，评分涵盖开发过程、展示风格、报告完整性和推荐的临床有效性等四个方面。评审由两名产科医生、一名血液学家和一名营养师独立完成，并为每项指南提供了评分反馈。结果表1总结了各指南在以下临床问题上的内容，包括：妊娠期IDA的诊断标准、是否推荐常规补铁及其剂量、筛查建议、确诊后补铁的推荐剂量和频率，以及补铁后的随访建议。在诊断标准方面，大多数指南（12/14）建议妊娠早期血红蛋白应低于11g/dL，中晚期低于10.5g/dL，4项指南在妊娠晚期也使用低于11g/dL的标准[7-10]。仅有4项指南提供了产后Hb诊断阈值，多数为低于10g/dL，澳大利亚红十字会的指南提出，产后Hb低于11g/dL应视为贫血[1,10-12]。只有一半的指南建议妊娠期常规补铁，其中一项特别指出，目前没有足够证据支持此做法[13]。在筛查建议方面，5项指南推荐妊娠期间除全血细胞计数外还应进行铁蛋白筛查[7,10-12,14]，2项指南建议对高危人群进行选择性铁蛋白筛查[1,15]，1项指南建议在可行的情况下使用铁蛋白[16]。而FIGO委员会和国际工作组明确反对妊娠期常规使用铁蛋白筛查[9]。关于补铁治疗，对于已确诊的妊娠期IDA，绝大多数指南推荐每日口服100mg至200mg元素铁，但2项指南建议每日两次或三次[14,17]。英国的指南建议早晨服用较低剂量（40mg-80mg）的元素铁，而瑞士指南则认为每日摄入量低于100mg不足以治疗IDA。仅有3项指南提及妊娠期和产后使用静脉注射铁剂的Hb阈值[7,12,14]。亚太地区专家建议Hb低于9.9g/dL时使用静脉铁剂，并在低于9g/dL时考虑输血[12]。瑞士指南建议，如果在口服补铁治疗两周后Hb升高不到1g/dL，或Hb低于9g/dL且口服治疗不耐受或依从性差，或产后Hb低于9.5 g/dL，应采用静脉注射铁剂[7]。新西兰的指南规定，除了铁蛋白低于15μg/L，产前静脉输注铁剂的Hb阈值设定为7g/dL。该指南还规定，若Hb＜100g/dL、铁蛋白＜15μg/L且预计提前分娩时，可考虑静脉注射铁剂。随访方面，仅8项指南规定了开始口服铁剂后复查Hb的时间，通常为开始治疗后4周。1项指南建议在妊娠晚期的情况下，除了复查铁蛋白外，还应在3周时提前检测Hb。有3项指南没有具体说明妊娠期口服铁剂治疗后的随访建议[11,13,18]。仅有5项指南给出了在特定时间范围内Hb预期上升的结果[7,12,14,17,19]。在这14个指南中，各领域的AGREE II GRS评分平均值为4.4分（范围3.5-6.5），其中英国血液学标准委员会指南得分最高（平均6.5分）[1]。WHO、美国预防服务工作组和ACOG的指南得分也较高，平均分分别为5.5、5.1和4.7分[13,18,20]。评分较低的指南往往在证据基础、利益相关者参与及展示风格上表现不足。不同学科的评审员在评分上也存在差异，血液学家的评分通常较高，临床营养师指出，某些指南建议进行膳食咨询，但并未提供支持材料以供从业者参考。讨论本研究分析了14项国际指南在妊娠期IDA筛查和管理方面的差异。尽管这些指南在某些方面有重叠，但它们的建议在诊断标准、补铁推荐、筛查方法及随访建议等方面存在显著差异。 01 关于IDA的诊断标准大多数指南一致认为，妊娠早期Hb水平应低于11g/dL，妊娠中期、晚期应低于10.5g/dL。然而，一些指南对妊娠期晚期的标准存在分歧，例如，有指南认为Hb低于11g/dL也应视为贫血。 02 妊娠期常规铁补充建议约一半的指南推荐进行常规补铁，特别是在IDA高发地区。然而，部分指南认为目前没有足够的证据支持常规补铁，并对其潜在副作用表示担忧，不加选择补铁可能增加妊娠期高血压、糖尿病、小于胎龄儿、早产及死胎的风险[5,6,21,22]。妊娠期间铁摄入过多可能通过多种机制造成危害，高血红蛋白浓度可能会增加血液粘度并损害胎盘血流，过多的铁摄入可能会通过餐后循环非转铁蛋白结合铁增加而导致氧化应激，从而导致脂质过氧化和胎盘细胞DNA损伤。铁过载还可能损害对炎症和感染的全身反应，并损害母体肠道微生物群。 03 筛查建议部分指南推荐在妊娠期进行血清铁蛋白检测，以更准确地诊断IDA（仅筛查全血细胞计数会遗漏非贫血性缺铁）。然而，也有指南指出血清铁蛋白检测在妊娠晚期可能不准确，因为炎症反应可能导致假性升高，血液稀释导致其可能出现假性降低。有指南建议在进行血清铁蛋白检测时，同时进行C反应蛋白检查[7]。2项指南建议仅在Hb水平正常的情况下才使用铁蛋白筛查高危人群[1,15]。 04 补铁剂量和频率大多数指南推荐每日口服100mg-200mg的元素铁，但也有部分指南建议每日分两次或三次服用铁剂。英国的一项指南则推荐每日服用40mg-80mg铁剂，并提供了低剂量元素铁的吸收优势证据。有2项指南提到了隔日给药或间歇性给药以帮助吸收[1,18]。因为最近的科学证据表明隔日给药在非妊娠人群中具有更好的吸收性和生物利用度[23,24]。铁调素（一种参与铁吸收和体内平衡的重要肽）随着每日口服铁的增加而增加，而高铁调素水平抑制铁的吸收，导致铁被困在储存池中[25]。2项指南特别规定了静脉注射铁剂的特定Hb阈值[7,11]。临床表现、孕周和紧迫性有时会决定静脉注射铁剂的需求，但从药物、人员配备和可能的并发症的角度来看，与口服补铁相比，静脉补铁可能增加了成本[26]，且静脉输注铁外渗可能导致永久性含铁血黄素皮肤染色，在静脉给药前需充分告知这一风险。 05 随访建议关于随访的建议也不一致，很少有指南给出具体的随访建议，说明血红蛋白升高到什么程度是可接受的，以及预期多久会升高。虽然多数指南建议在补铁4周后进行随访，但也有指南建议更早或更晚进行检查。本研究使用AGREE II GRS工具对指南进行了评价，发现指南在开发过程、展示风格、报告完整性和临床有效性等方面的评分存在显著差异。尽管某些指南在某些领域得分较高，但总体评分受到其他领域的影响。这表明在制定临床实践指南时，需要进一步提升透明度和报告质量。综上所述，妊娠期IDA的筛查和管理仍缺乏统一的国际标准，尤其是在常规补铁、筛查方法和随访建议方面。这些差异反映了各国在医疗资源、实践习惯和指南制定过程中的不同。因此，未来需要更多的随机对照试验和高质量证据，以帮助制定更一致和有效的国际指南。讨论妊娠期IDA的管理在全球范围内存在显著差异，尤其是在筛查、常规补铁和治疗后的随访等方面。尽管已有多个国际指南提供了相关建议，但在如何最优地筛查、预防和治疗IDA方面仍然缺乏共识。总体而言，妊娠期IDA仍然是一个全球性健康问题，需要进一步明确最佳的筛查和管理方法。未来需要更多的高质量随机对照试验，以提供有力证据，帮助制定更一致和有效的国际指南，从而改善母婴健康结局。