石教授讲妇产科故事第十二期：多胎妊娠的高危孕程与秘闻（上）

一、多胎妊娠的Hellin公式不灵了凡一次妊娠有一个以上的胎儿称为多胎妊娠。人类繁衍子代一般是单胎妊娠而哺乳动物繁衍常是多胎。人类多胎妊娠的发生常以著名的Hellin公式估计（Hellin本人统计为1:89N-1），是经大量统计资料得出，也有一定的规律，这就是Hellin公式：1:N表示双胎分娩与全部分娩之比，代表一次妊娠中的胎儿数；每89次妊娠中有一次双胞胎，则三胞胎比例为1:893-1约1:7921（也即1:8000）；四胞胎为1:894-1，约1:704969（也即1:70万），五胞胎以此类推。但自从1978年试管婴儿成功以来，也由于使用“多仔丸”，即促排卵药后，打破了女子每次基本只排一枚卵子的规律，而变成可获得十枚、数十枚或更多卵子。尤其是开展试管婴儿，早期为了获得成功率，一次植入两个或更多的受精卵后，使多胎妊娠明显增加，所以Hellin公式也失去了意义。以美国为例，1993年的10万例妊娠中，9.6万是人造的双胞胎、三胞胎、四胞胎、五胞胎，相较于Hellin公式中的自然怀孕妇女明显增多，分别为38342、77和57例。目前多胎妊娠的世界最高记录是17胞胎。我国古代公元473年南北朝《魏书》中早有多产多胎报道（一产四男，四产十六男），1736年清朝《履园丛话》中早有连体双胎儿分离手术成功的报道。二、双胎和多胎妊娠可分为两大类：一是双卵双胎，即两个卵子分别受精形成的双胞胎，通常是在排卵期同时排出两个成熟的卵子，并同时受精，这类双胞胎占70%左右。胎儿有各自的遗传基因，因此性别、血型相同，相貌则不一定相同。双卵双胎有两个胎盘，可分开和融合为一个胎盘，看似融合的，还要检查两个胎盘的连结膜是否仅由两层羊膜组成，若其间还有两层绒毛膜应做显微镜检查，也可有胎盘间浅表的或深部的血管吻合，多数是动脉与动脉的吻合，少数为静脉与静脉的吻合，还有动脉、毛细管、静脉的吻合。血液从一个胎儿流向另一个胎儿还可有脐带帆状双胎、前置胎盘、双胎合并血管前置、单脐动脉等发生，但也有个别特殊情况，就是异期复孕，即在一次受精后，一个排卵周期再次受精怀孕。同期复孕，即在短时间内有两次性交，是两个卵子受精发育，其可以不是同一个人的精液和精子。曾有报道一妇女在月经周期第十天遭强奸，一周后与丈夫有性交后娩出一个A型的黑婴儿及一个O型的白婴儿。另一种是单卵双胎，由一个受精卵分裂成两个胎儿的双胞胎，这类双胎占30%，又可分为： 1、双绒毛膜双羊膜囊双胎，是受精后72小时分裂成两个胚胎，它有两个羊膜囊，即双层绒毛膜； 2、单绒毛膜双羊膜双胎，是受精后72小时至6~8天形成这一个胎盘，但各有各自的羊膜囊； 3、单羊膜单绒毛膜双胎，是在受孕8~12天后分裂的双胎，共用一个胎盘，处在一个羊膜囊内，两个胎儿容易因运动发生脐带缠绕、打结，致使一个胎儿死亡等； 4、连体双胎，分裂发生在受精13天以后，可导致连体畸形胎儿。单卵双胎的性别、血型、相貌都极为相似，甚至难以区分，常有笑话发生。双胎母亲的并发症，如早产、贫血、妊娠高血压病、妊娠呕吐、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠瘙痒性荨麻疹、妊娠急性脂肪肝、胎盘早剥、血栓栓塞等胎儿并发症与围产儿死亡率、流产有关。双胎遗传异常，尤其是试管婴儿技术后，羊水过多、腹直肌分裂等并发症更是频现。胎儿生长发生受限，尤其是单绒毛膜双胎也可引起双胎输血综合症、双胎贫血、双胎反向动脉血灌注序列（这又称为无心畸形）。这无心畸形又可分为： 1、无心无脑； 2、无心无头； 3、无心无躯干； 4、无定形、无心四种畸形。连体畸形、寄生胎又称胎内胎。其他还有双胎生长不一致（指大小体重不一）；双胎中一胎正常一胎死亡；脑瘫；双胎中一胎正常，一胎为葡萄胎。总之，双胎及其他多胎妊娠，胎儿出生缺陷，包括体表、内脏、智力异常等并发症较单胎妊娠更多，分娩过程中脐带脱垂、胎头交锁等易增加会阴切开、剖宫产几率。三胎以上并发症更多，对母婴影响和危害更大。三、多胎妊娠的原因多种多样 1、遗传因素：有些双胞胎母亲本身就是双胎； 2、种族因素：多胎妊娠与黑人发生率最高，白人其次，亚洲最低； 3、母亲年龄：一般是随母亲年龄增加而机会增多； 4、孕产次：一般分娩了三次以上的妇女，发生多胎的机会增多； 5、多胎妊娠与母亲的身高、体重和营养状况好坏也有一定关系。动物实验也证实了这点。 6、母亲体内促性腺激素水平高：高者容易引起多个卵子发育，而多胎机会增多。 7、促排卵药物的应用：70年代以来多胎妊娠明显增加，主要是与应用克罗米芬（CC）及现今绒毛膜促性腺激素促（HMG）排卵药有关，使多个卵子发育成熟并排出。通常妇女每月只有一个成熟卵子排出，用上述药物后自然增加了多胎妊娠的机会。 8、辅助生育技术的广泛应用：如人工授精、宫腔内人工授精、配子输卵管移植、受精卵输卵管移植、试管婴儿等技术，特别是后三者应植入的卵子、受精卵或胚胎，每人每次平均为三个，结果多胎妊娠的发生也明显增多。 9、其他也有生育年龄推迟：高龄产妇在排卵时释放多个卵子，可能性大于低龄妇女，由此提高了多胞胎的可能性。四、多胞胎孕育、分娩、抚育过程中母婴常见的遭遇当你漫步在街道或公园中，偶尔遇见一对穿着打扮相同、面貌相似，活泼可爱的男孩或女孩坐在小推车中，由他们的父母推着从你身旁走过，或见到他们背着书包从你身旁走过，大部分人都会被他们所吸引，带着羡慕的眼光和微笑投以注目礼。甚至有些人认为在当时一对夫妇只生一个小孩的国策下，最需要“一举两得”，得到一对双胞胎，且最好是“花色品种”齐全，得到一男一女的双胞胎，那更是心满意足和锦上添花了。但人们未必都了解双胞胎在其母亲孕育过程中和来到人世间的过程中，母亲和双胞胎都经历了怎样艰辛和曲折的道路。当医生告知孕妇怀的是双胞胎后，孕妇和家人一定是又惊又喜，沉浸在既欢乐又迷茫的情绪之中，也必然会为未来做好准备和安排，但也意味着母亲从此要付出很大的代价以及遭遇到不同程度的痛苦和磨难，甚至还需做好可能遭遇意外危险的思想准备，主要可表现如下几个方面： 1、对母亲的影响（1）怀孕后母亲的负担加重，同时提供两个不断生长和发育的胎儿所需的营养，包括蛋白质、脂肪、各种维生素等，如母亲得不到合理的补充，必然会影响母亲的健康；（2）子宫抚育两个胎儿的生长，还有增大的胎盘和增多的羊水，子宫必然撑得很大，张力很高，给孕妇带来沉重的负担，行动更为不便等；（3）孕妇容易产生高血压、浮肿、蛋白尿或一些其他不适，形成妊娠高血压病，甚至发生子痫、抽搐昏迷等；（4）孕妇容易发生贫血；（5）羊水超正常孕妇的含量而致使严重的羊水过多，子宫也已撑大，而促使孕妇负担加重；（6）几乎所有双胞胎均会早产；（7）容易发生前置胎盘、胎盘早期剥离等产前、产后出血；（8）容易引起子宫收缩无力，使产程延长，增加难产和手术产的机会。分娩过程中和产后出血量增多，也疑因产后子宫收缩力差，使恶露不止或出血增多，易引起产后发热感染等；（9）双胞胎胎儿出世后，母亲和家人为抚育孩子必须付出两倍或更多的精力时间，造成各方面的负担。 2、对胎儿、新生儿的影响双胞胎常会遇到各种遭遇，他（她）们在母亲子宫内的孕育过程中和来到人世间的一刹那，以及出世后也都会道路坎坷，并非平安无事和风平浪静，他（她）们所遭受的各种异常情况比单胎胎儿会多得多，主要表现为：（1）因母亲早产，他（她）们会提前来到人间，会导致月份不足、体重轻（低体重儿、极低体重儿，有的甚至小于1000克，仅只有500克或是更小的流产儿）、发热、不够完善的免疫力等先天不足，若又因后天失调，更易体弱多病，甚至容易夭折；（2）双胞胎胎儿在母亲子宫内因羊水过多等原因也容易发生其他出生缺陷等；（3）因分娩中难产和手术产的机会增多，容易发生产伤如颅内出血、皮肤肌肉骨骼的破损、挫伤、骨折等现象；（4）双胞胎两个中的一个或两个均死亡，形成死胎等，总之双胞胎是又有喜来又有忧，有乐又有愁。五、双胞胎的特殊现象 1、双胎输血综合征：发生在单绒毛膜双羊膜囊单卵双胎妊娠中，两个胎盘血流吻合率100%，有动脉与动脉吻合（AAA）、静脉与静脉吻合(VVA)、动静脉吻合(AVA)三种。两个胎儿之间血流不平衡，血流方向使供血、受血胎儿均发生病变，愈后不佳，主要有早产，胎儿不一致，容易使受血胎死宫内，存活的胎儿血液通过血管吻合支流向死亡胎儿，也易发生贫血死亡。即使存活的胎儿，脑瘫发生率也高。 2、双胎胎儿染色体异常而胎儿畸形：双胎中出现一个胎儿、甚至两个胎儿染色体异常和胎儿畸形。 3、不一致性双胎：双胎的两个胎儿大小、体重明显不一致，通常以（大胎儿体重-小胎儿体重）/大胎儿体重以计算，如计算结果≥25%，可确定为不一致性的双胎。 4、双胎之一胎儿死亡：在双胎的早期妊娠时多见，原早期妊娠超声诊断为双胎，中、晚期发现为单胎，实际一胎儿已死亡。这情况在足月妊娠分娩时，可见软组织中有很小的、被完全压扁的胎儿或“纸样”胎儿。 5、脑瘫：主要在早产和双胎输血综合征中多见。 6、连体双胎：单羊膜囊单卵双胎中的特有表现，是单个受精卵在15~17天内分裂导致，也有认为是已经分离的两个胚胎继续融合而成。中期妊娠超声波检查可发现连体双胎。大约每5万例妊娠中可发生一连体胎儿，70%为胸部、腹部联合称“脐部连胎”，会阴部联合称“臀位连胎”，头部联合的称“头部连胎”。 7、无心畸形：在单卵双胎中较为罕见的一种，这种双胎的胎盘中，常可见正常胎儿与无心胎盘间至少有一支动脉-动脉及一支静脉-静脉的交通支。 8、寄生胎：在囊胚期内细胞块分裂不对称、发育差的内细胞与正常发育胚囊，让静脉吻合，逐渐被包入体内成为寄生胎（包入胎、胎中胎）。寄生胎大部分位于正常胎儿的上腹部，腹膜后部位，表面有结缔组织包裹胎体，胎体发育不完善，有发育不全的脊柱、肋骨、骨盆、四肢，有时有部分头盖骨、内脏等。 9、双胎中一胎正常一胎为葡萄胎：可见有完全性葡萄胎和部分性葡萄胎。在妊娠中期常合并导致羊水过多，子痫前期。日后部分有发生妊娠滋养细胞肿瘤（浸润性葡萄胎、绒毛膜癌）的可能。 10、双胎分娩中交锁：第一胎臀位，第二胎头位，两个胎儿的下颚互相交锁扣住，第一胎常在数分钟内死亡。 11、双卵双胎中的特殊现象：（1）异期复孕：在一次受精后，间隔一个排卵周期后再次受精妊娠，称为异期复孕。只要是第一次受精卵发育成的孕囊未完成封闭宫腔就可发生。（2）同期复孕：在短时间内有两次性交，使两个卵子受精发育，甚至可以不是一个人的精子。这种受孕称同期复孕。 12、互成镜像：单卵双胎的性别、血型相同，容貌较为相似，大多都相似，但如发生双胎输血综合症，胎儿大小体重可有很大差别。单卵双胎也有形成镜像的现象，如果一卵产生的胚胎分裂较晚，他（她）已经可以分出左右来了，那么这一对双胞胎就互成镜像，就好像在镜子中看到自己一样。 13、“消失的双胎”：自从超声诊断双胎开始，在超声早期诊断双胎的过程中，发现早期妊娠时双胎发生率高，到妊娠中期双胎妊娠发生率有所降低，这种现象称为“消失的双胎”。 14、单绒毛膜双胎发生流产的危险明显高于双绒毛膜双胎。可肯定有些先兆流产是在尚未能识别其为双胎时排出一个胎儿，而另一胎儿继续在宫内生长发育。“消失的双胎”提示：由于某种原因，一个胎儿在宫内夭折，小的就溶化被吸收，稍大一点的可能被挤扁成为“纸样”，直至分娩时方被发现。所以早期妊娠时双胎或多胎率远高于晚期妊娠的双胎和多胎。 15、双胎畸形常见有脑积水、无脑儿、脑脊膜膨出、脐膨出、内脏外翻、双联畸形及无心畸形或其他出生缺陷等。六、怀了多胞胎怎么办 1、多胞胎实际整个妊娠过程中，母婴健康和安危合并症并发症受精神、体力、经济、工作、学习、教育、抚养、出生缺陷、营养不良、低体重儿、生存能力差、社会和民族素质等影响。许多医学伦理问题应是患者利益第一，尊重有利无伤害和公正的原则，首先考虑的是患者的利益有力保护，孕妇生命健康有利后代生长发育。 2、医务人员要坚守医学和伦理原则，要取得患者的知情同意，遵守我国的伦理道德医疗原则。 3、任何辅助生育技术都有适应证和禁忌证。要清楚一次多胎中花色品种齐全的方法，避免让孕妇承受多次生育之痛。 4、要加强各种辅助生育诊疗的管理和医学伦理管理。 5、多胞胎孕期管理，分娩处理、并发症、合并症、多学科团队管理（MDT）十分重要。 6、医生要做到充分知情告之，加强医患交流。 7、孕妇要有充分和长期的思想、精神、精力、物质、经济、医疗、工作等多方面的准备。 8、合理使用选择性的减胎术。七、选择性的减胎术一些因排卵障碍造成不孕不育的妇女，现今常使用促排卵药以后，从原来的多年不孕不育，到突然变成惊人的多胎妊娠，孕妇和其家人也是又有喜又有忧，因双胞胎或多胎也会遇到许多离奇古怪的遭遇，有关母婴的安危。于是医学上的一种新鲜事——为保存一两个胎儿，去除多余的、不至于同归于尽的子宫内手术发展了起来，被称为“选择性的减胎术”。现今采用促排卵药和辅助生育技术后，多胎妊娠的发生率明显增加，在有限的容积和有一定弹性限度的子宫内，怎么能装得下如此多的胎儿？一般胚胎幼小时还能适应，但随着时间的推移，胚胎和胎儿逐渐长大，因血液循环营养供应及体积的限制，常使胎儿发育不良。从优生优育观点出发，为了能保存一两个胎儿，而不至于全部夭折，也为了更好地实行母婴统一管理，对有三胞胎或三胞胎以上的多胎妊娠，保留一两个胎儿，也有个别人愿意保存两个或三个胚胎，这样才能使保存下来的胚胎能健康发育成长，对母婴均有利。这就是现代医学上的选择性的减胎术。对多胎妊娠做选择性减胎术通常是在怀孕9~13周时进行，因为此时胚囊体积尚小，减胎术后子宫内的容积胀力、内环境等无明显变化，不至于诱发子宫收缩而发生流产，被灭胎后的组织也容易自然吸收，对保留下来的胎儿一般也无影响。常用的减胎术是在B超下进行，用特制的细针经腹壁刺入子宫内，给大胚囊或小生命的胸部注入10%氯化钾0.3毫升~0.5毫升，在B超屏幕上等待，直到看清胎儿停止心跳，然后再退针，吸净羊水，此时就算完成操作。若灭胎儿未死亡，在一周内必须重复上述灭胎术，必要时行第三次灭胎，以免未彻底灭活，日后生出其他婴儿，大多一次减胎术均可成功。请继续关注《多胎妊娠的高危孕程与秘闻（下）》专家简介石一复教授浙江大学医学院附属妇产科医院，教授，主任医师，博士生导师 1984年起，先后担任浙江医科大学附属妇产科医院院长长达14年，后两届兼任党委副书记曾多年为浙江省妇产科学和妇科肿瘤学的学科带头人 1991年起为国务院政府特殊津贴专家目前仍担任全国和省内多个学会顾问，并分别担任国内十余家期刊顾问、名誉主编、副主编、常务编委、编委、特约审稿人等先后获国家科技三等奖，部级、省级、厅级科技成果奖40余项，公开发表医学论文等1000余篇，出版教材，专业参考书（主编或参编）78部。热心医学科普，发表作品近500篇及书约10本 1993年由国务院学位委员会批准为浙江省首个妇产科学博士点和第一位妇产科学博士生导师先后培养博士和硕士研究生75名为全国优秀教师、全国首届妇产科医师奖、全国妇幼先进工作者、全国科普作家。2010年受聘为“中华医学百科全书”学术委员会委员等至今曾被誉为国内妇产科“三剑客”之一（余两位-郎景和院士，已故的李孟达教授）曾赴香港，台湾及大陆多地进行“子宫广泛性切除术”表演和交流 1994年亲自组织并参加“礼物婴儿”和“试管婴儿”工作，短期即获成功，填补了浙江省的空白。完成院长对学科建设和浙江历史使命后移交年轻人继续工作，并出了一名中国科学院院士。 2023年获得“国之名医-特别致敬”，《大众医学》2023年全国十大科普人物，浙江省抗癌突出贡献奖荣誉。目前仍在省内外各地门诊、会诊、手术、讲学、主持学术交流、担任杂志编辑和撰稿、组稿、著书、撰写妇产科专著，科普书文等工作，并主持和学术交流等。责编：YuTing