医生手记 | 胚胎停育——期待、药物、手术三大治疗方式，如何对症下药？

一、什么是胚胎停育？胚胎停育（Embryo Arrest）是指妊娠早期胚胎在宫腔内停止生长和发育的现象，胚胎停育作为一种常见的不良妊娠结局，近年来其发病率逐年上升，随之带来的阴道出血、宫腔感染、宫腔粘连等严重影响女性生殖和心理健康。二、胚胎停育的原因有哪些？ 01 胚胎因素染色体异常：其中胚胎染色体异常是最常见的原因，在早期妊娠丢失中约占50%-60%，主要包括染色体数目异常和结构异常，如13-三体、16-三体、21-三体等。 02 母体因素疾病：如全身感染、高热、严重贫血、心脏病、高血压、血栓性疾病、慢性消耗性疾病、宫腔粘连、子宫肌瘤、TORCH感染等。内分泌异常：女性内分泌功能紊乱，如黄体功能不足、血糖控制不佳、甲状腺功能减退或亢进等，都可影响胚胎发育导致流产发生。免疫因素：母体免疫系统异常，如自身免疫性疾病、系统性红斑狼疮、干燥综合征、抗磷脂综合征等引起免疫炎症损伤。血栓前状态：全身血液高凝状态在妊娠期可导致子宫-胎盘血液灌注不良，影响胚胎发育。 03 父亲因素精子染色体异常、精液质量和精子活力异常也是发生胚胎停育的危险因素。 04 环境因素孕期接触有害放射性物质或化学毒物，如微波、噪音、高温、X射线、电离辐射、大气污染、重金属、有机溶剂、化学药品、居室装修污染等。三、如何诊断胚胎停育？早期妊娠可以通过停经史、有无早孕反应、HCG测定、妇科检查子宫大小、超声检查等方法来进行推断。临床上，胚胎停育主要表现为停经后阴道流血和腹痛。目前胚胎停育超声诊断标准为：（1）超声检查头臀长≥7mm，未见胎心搏动；（2）宫腔内妊娠囊平均直径≥25mm，未见胚胎；（3）宫腔内妊娠未见卵黄囊，2周后仍然未见胚胎和胎心搏动；（4）宫腔内妊娠可见卵黄囊，11天后仍然未见胎心搏动。超声检查满足以上任何一个标准的情况下，即可诊断胚胎停育。四、胚胎停育如何处理？ 01 期待治疗早期妊娠发生胚胎停育，若凝血功能正常，可以选择期待治疗，期待治疗是等待妊娠物自然排出。早期妊娠胚胎停育期待治疗成功率近80%。适应证：凝血功能正常、血红蛋白≥100g/L，交通方便具备随访条件。禁忌证：（1）子宫手术史、产前产后大出血史、胎盘残留/植入史、多次宫腔操作史等；（2）已知或疑似异位妊娠及带器妊娠者；（3）存在感染、中重度贫血、凝血功能异常、肝肾功能不全、心肺功能不全等严重器质性疾病。注意事项：（1）妊娠组织排出后，及时留存并返回医院就诊；（2）首次复诊时间不能超过14天；（3）期待治疗期间出现发热、腹痛、阴道流血多于平时月经量（或半小时-1小时更换卫生巾1次）等情况需及时就诊，转为手术治疗；（4）期待治疗期间，如果没有出现流血、腹痛情况，需再行超声检查决定后续治疗。 02 药物治疗通过口服药物模拟自然流产过程，促进妊娠组织排出，避免手术创伤。适应证：（1）手术治疗操作困难；（2）子宫畸形（残角子宫除外）；（3）严重骨盆畸形，平躺或膀胱截石位困难；（4）子宫极度倾屈、宫颈发育不良/宫颈坚韧、宫颈手术史等；（5）恐惧手术者。禁忌证：（1）对米非司酮、前列腺素类药物过敏者和使用禁忌者，前列腺素类药物禁忌症：心脏病、哮喘、癫痫、青光眼和严重胃肠功能素乱；米非司酮禁忌症：肾上腺疾病、糖尿病等内分泌疾病；（2）贫血（血红蛋白＜80g/L）、高血压、心、肝、肾疾病患者及肾上腺功能不全者；（3）有血液病、遗传性卟啉病者；（4）已知或疑似异位妊娠及带器妊娠者；（5）交通不便，不能及时就诊和随访者。如何用药？根据我国2020年早期妊娠稽留流产治疗专家共识、2021年中期妊娠稽留流产规范化诊治的中国专家共识，可选择单独应用前列腺素类似物或米非司酮配伍前列腺素类似物。注意事项：（1）带器妊娠者如果节育环有尾丝，并且能牵拉尾丝取出宫内节育器，可取出后选择药物治疗；（2）超过9周的妊娠应全程在院内口服药物，9周以内则需在院内应用米索前列醇，并留院观察3-6小时；（3）口服米索前列醇后24小时仍无阴道流血，及药物引产后48小时仍无妊娠组织排出，可改用手术治疗；（4）未见妊娠囊排出者，用药1周后复查，如果超声检查见妊娠囊，转手术治疗；（5）口服药物后阴道大量出血，应急诊手术治疗；（6）妊娠超过16周的药物引产在我国属于超药品说明书和超临床指南用药，需与患者充分沟通，并签署知情同意书。 03 手术治疗根据妊娠周数不同选择手术方式，妊娠10周内进行负压吸引术；妊娠10-14周进行钳刮术；妊娠14-27周稽留流产选择依沙吖啶羊膜腔内注射引产；水囊引产现在应用较少。适应症：（1）药物流产禁忌症；（2）要求尽快结束妊娠者。禁忌证：（1）急行或亚急性生殖道炎症；（2）各种疾病的急性期，全身情况不能耐受手术；（3）术前两次体温在37.5℃以上（间隔4小时）。宫颈预处理方法根据宫颈条件可选择性进行宫颈预处理，以达到减少手术并发症的目的，具体如下：注意事项：（1）术后出现阴道流血多于月经量、发热、剧烈腹痛、流血超过2周需要就诊；（2）术后40天月经未来潮或月经量异常及时就诊；（3）根据ACOG指南建议，手术治疗前应预防性使用抗生素，推荐术前1小时内服用多西环素200mg，为一线预防感染用药。对于发生过1次胚胎停育的患者，可以认为是早期胚胎的“优胜劣汰”，但发生2次及以上的胚胎停育，则建议生殖中心就诊，进行双方染色体检查及详细筛查，明确胚胎停育发生的原因，根据病因纠正后在医生的指导下继续妊娠，避免胚胎停育的再次发生。但对于准备自然妊娠的女性，进行孕前健康查体及充分的备孕是必要的。参考文献： [1] Garrido-Gimenez C , Alijotas-Reig J .Recurrent miscarriage: causes, evaluation and management[J].Postgraduate Medical Journal, 2015, 91(1073):151-62.DOI:10.1136/postgradmedj-2014-132672. [2]郑峥,顾向应,刘欣燕,等.早期妊娠稽留流产治疗专家共识[J].中国实用妇科与产科杂志, 2020(1). [3] Uk NCCF. Ectopic pregnancy and miscarriage:diagnosis and initial management in early pregnancy of ectopic pregnancy and miscarriage[M].London:RCOG，2012. [4] WHO. Clinical practice handbook for safe abortion[M].Geneva: World Health Organization，2014. [5]杨孜,段华,金力.卡前列甲酯临床应用专家共识(2020年版)[J].中国实用妇科与产科杂志, 2020, v.36(11):64-70.DOI:10.19538/j.fk2020110114. [6] Soper D E , Chelmow D .Prevention of infection after gynecologic procedures[J].Obstetrics and Gynecology, 2018, 131(6):E172-E189.DOI:10.1097/AOG.0000000000002670. [7]中华医学会计划生育学分会,中国优生优育协会生育健康与出生缺陷防控专业委员会,顾向应,等.中期妊娠稽留流产规范化诊治的中国专家共识[J].中国实用妇科与产科杂志, 2021, 37(9):928-932.DOI:10.19538/j.fk2021090112. 责编：煎薯片