医生手记 | 备孕、妊娠期及哺乳期阴道炎，如何用药？

在临床上，遇到备孕、妊娠及哺乳期女性的阴道炎，患者会比较紧张焦虑，临床医生也总会更加谨慎，多一份思考，评估对妊娠和哺乳的影响。为了便于临床诊治，本文针对特殊时期阴道炎用药管理的相关文献做梳理总结。 (一)外阴阴道假丝酵母菌病（vulvovaginal candidiasis，VVC） ☀《妇产科学，第十版》：妊娠期VVC以局部用药为主，以小剂量长疗程为佳，禁用口服唑类抗真菌药物。局部用药：可选用下列药物放置于阴道深部： ①克霉唑制剂：克霉唑阴道片1粒（0.5g），单次用药；或克霉唑栓剂1粒（0.15g），每晚1次，连用7日；或1%克霉唑乳膏5g，每日1次，连用7～14日； ②咪康唑制剂：咪康唑1粒（1.2g），单次用药；或每晚1粒（0.4g），连用3日；或每晚1粒（0.2g），连用7日； ③制霉菌素1粒（10万U），每晚1次，连用14日。 ☀《外阴阴道假丝酵母菌病中国诊治指南(2024版)》指出，早孕期治疗VVC需要权衡利弊慎用药物。因在早孕期口服氟康唑可能导致流产或出生缺陷，孕期首选阴道抗真菌用药，禁用口服抗真菌药物治疗。具体方案同单纯性VVC，建议延长疗程或增加给药次数。推荐方案：克霉唑，0.5g，第1、4天，阴道用药；或0.2g，每晚1次，共7d，阴道用药。 ☀2021年美国疾病控制和预防中心《性传播感染治疗指南》指出，妊娠期易发生VVC，对于妊娠妇女只能局部应用唑类药物，推荐妊娠期VVC的用药疗程为7d。流行病学研究表明，150mg单次顿服氟康唑可能与自然流产和先天性畸形有关。因此，不应妊娠期口服氟康唑治疗VVC。 ☀《中成药治疗阴道炎临床应用指南（2022年）》/《红核妇洁洗液治疗阴道炎及产后会阴伤口感染（2022年）临床应用专家共识》红核妇洁洗液：红核妇洁洗液或联合抗真菌药物应用，10%红核妇洁洗液清洗外阴，每天2次，连用7天。红核妇洁洗液对妊娠、哺乳无影响。碳酸氢钠溶液清洗外阴，对妊娠、哺乳无影响。克霉唑阴道片说明书提示：哺乳期妇女用药期间应停止哺乳。 (二)细菌性阴道病（bacterial vaginosis，BV） ☀《妇产科学，第十版》：细菌性阴道病与绒毛膜羊膜炎、胎膜早破、早产、产后子宫内膜炎等不良妊娠结局有关，有症状的妊娠期患者均应接受治疗，现不再推荐使用甲硝唑2g顿服。 ☀《细菌性阴道病诊治指南（2021修订版）》 1.筛查及治疗原则：无需常规对无症状孕妇进行BV筛查和治疗。有症状的孕妇以及无症状、但既往有感染相关流产或早产病史等高风险的孕妇均需筛查，筛查阳性者需进行治疗。 2.用药方案：可选择甲硝唑和克林霉素。目前的研究数据未发现甲硝唑及克林霉素存在明显的致畸作用；尽管属于妊娠期相对安全药物，妊娠期应用时仍建议充分知情告知应用药物的利弊。妊娠早期尽量避免应用硝基咪唑类药物。（1）妊娠期：阴道局部用药可能存在胎膜早破等风险，建议口服用药。可参考的用药方案包括：①甲硝唑400mg，口服，2次/d，共7d；②克林霉素300mg，口服，2次/d，共7d。妊娠期间应避免使用替硝唑。（2）哺乳期：选择局部用药，尽量避免全身用药。甲硝唑、替硝唑和克林霉素均可分泌至乳汁中，临床医生多建议母亲在接受甲硝唑治疗后停止哺乳12～24h。目前关于替硝唑安全性的数据有限，建议单次口服2g替硝唑后应停止哺乳72h。克林霉素也可分泌至乳汁中，其在哺乳期使用的安全性并未得到很好的评估，说明书提示哺乳期妇女若使用本品，应停止哺乳。 ☀2021年美国疾病控制和预防中心《性传播感染治疗指南》认为，不建议对存在早产高或低风险的无症状孕妇进行常规BV筛查以预防早产。在实现症状性BV的治愈或预防妊娠的不良后果方面，没有报道显示口服优于阴道内用药。 ☀《2018欧洲国际性病控制联盟/世界卫生组织关于阴道分泌物（阴道炎症）管理指南》解读，对于妊娠期和哺乳期BV患者，可使用甲硝唑治疗，但建议母乳喂养时避免大剂量给药，以减少婴儿药物暴露。替硝唑是妊娠期C类药物，妊娠早期禁用替硝唑。推荐克林霉素是治疗妊娠期BV的最佳治疗方案（推荐强度：2级；证据等级：C级）。 ☀《中成药治疗阴道炎临床应用指南（2022年）》/《红核妇洁洗液治疗阴道炎及产后会阴伤口感染（2022年）临床应用专家共识》红核妇洁洗液：《中成药临床应用指南•感染性疾病分册》“阴道炎─湿热下注证”中成药治疗方案，被推荐用于治疗外阴阴道假丝酵母菌病、细菌性阴道病且妊娠期可用。BV患者可联用10%红核妇洁洗液冲洗外阴，每天2次，7天为1个疗程。苦参凝胶：体外研究提示，苦参凝胶无明显的母体毒性，但缺少较高质量的临床研究，故妊娠期及哺乳期女性慎用。硝呋太尔说明书提示: 可用于治疗由细菌、滴虫、霉菌和念珠菌引起的外阴、阴道感染和白带增多，孕妇及哺乳期妇女可以用，无特殊规定。 (三)需氧菌性阴道炎（aerobic vaginitis，AV） ☀《需氧菌性阴道炎诊治专家共识（2021版）》： 1.妊娠期AV筛查及治疗原则：对于妊娠期是否进行AV筛查和治疗尚缺乏循证医学证据支持，参照《细菌性阴道病诊治指南（2021修订版）》，本共识建议：有症状者需进行AV筛查；无症状但既往有感染相关流产或早产病史的高风险妊娠妇女需进行AV筛查。 2.用药方案：推荐应用针对需氧菌的、妊娠期安全的药物治疗，可采用的治疗方案：头孢呋辛250mg，口服，2次/d，共7d。替代：2%克林霉素软膏5g，阴道用药，1次/日，共7～21天。微生态制剂的应用可以改善阴道微生态，但关于围产结局的大样本量资料尚无报道。 3.随访：妊娠合并AV者治疗后可复查阴道微生态检测，评估阴道菌群恢复情况。在妊娠期应用头孢呋辛酯或克林霉素是安全的。但阴道局部用药可能会存在胎膜早破等风险，因此推荐尽量选择口服用药。对于反复发作或疗效不佳者，也可根据阴道分泌物细菌培养及药敏结果调整妊娠期安全用药。红核妇洁洗液：可联用10%红核妇洁洗液冲洗外阴，每天2次，7天为1个疗程。 (四)阴道毛滴虫病（vaginal trichomoniasis），又称滴虫阴道炎(trichomonal vaginitis，TV) ☀《妇产科学，第十版》全身用药：首选方案：甲硝唑0.4g，每日2次，连服7日。可选方案：替硝唑2g，单次顿服。甲硝唑用药期间及停药24小时内，替硝唑用药期间及停药72小时内禁止饮酒，哺乳期用药不宜哺乳。 ☀《阴道毛滴虫病诊治指南（2021修订版）》 1.妊娠期的筛查：并无证据证明对孕妇常规筛查阴道毛滴虫病有益处，对孕妇筛查阴道毛滴虫病并不能降低早产发生率。 2.妊娠期的治疗：对妊娠合并阴道毛滴虫病进行治疗可缓解患者症状，避免新生儿阴道毛滴虫病，避免阴道毛滴虫传播。为降低新生儿感染的风险，妊娠期应对阴道毛滴虫病患者积极治疗。妊娠期用药应遵循药物说明书。妊娠期应用硝基咪唑类药物需权衡利弊，知情选择，尽量避免在妊娠早期应用硝基咪唑类药物，在妊娠中晚期应用甲硝唑通常是安全的。口服甲硝唑2g单剂量和口服甲硝唑7d方案均可在妊娠期应用。妊娠期推荐方案：甲硝唑400mg，口服，2次/d，共7d；或甲硝唑2g，单次口服。 3.哺乳期的治疗：治疗方案同妊娠期。由于哺乳期应用甲硝唑治疗时，在乳汁中可检出少量甲硝唑，故选择甲硝唑2g单次口服者，服药后12~24h内避免哺乳，以减少甲硝唑对婴儿的影响；口服替硝唑2g单剂量者，服药后3d内避免哺乳。 ☀2021年美国疾病控制和预防中心《性传播感染治疗指南》指出，有症状的妊娠女性，应进行检测和治疗，从而缓解症状、减少传播风险。无症状的孕妇进行阴道毛滴虫筛查的价值目前尚无定论，暂不予推荐。对于存在HIV感染的孕妇，在初次产检时就应行阴道毛滴虫筛查及积极治疗。 ☀《2018欧洲国际性病控制联盟/世界卫生组织关于阴道分泌物（阴道炎症）管理指南》解读：推荐妊娠期TV首选甲硝唑治疗（推荐强度：1级；证据等级：A级）。临床医生应告知患者此类潜在风险、治疗益处、性伴治疗的重要性以及使用避孕套预防传播。小结阴道炎可导致上生殖道感染，与不良妊娠结局及产褥感染有关，因此，对于妊娠、哺乳期阴道炎的管理应充分权衡患者筛查、治疗的获益与潜在的风险。其实临床中很多药都被打上了“慎用”的字眼，由于现代医疗环境，临床中医生反而不敢使用。虽然有部分药物可以选择，但是在临床诊治中却受到很多局限。备孕期阴道炎，我们建议治疗后复查正常后再进行怀孕，妊娠期由于生理性的变化，阴道炎更易发生，以控制症状，口服药物为主；哺乳期尽量减少乳汁中药物的浓度，以阴道局部用药为主。临床虽有治疗方法，但首要还是做好预防，保持外阴清洁、注意日常生活卫生。参考文献： [1]中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组. 外阴阴道假丝酵母菌病中国诊治指南（2024版）[J]. 中华妇产科杂志,2024,59(7):499-504. [2]中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组. 细菌性阴道病诊治指南（2021修订版）[J]. 中华妇产科杂志,2021,56(1):3-6. [3]高月倩，白君宜，王辰，等.2021年美国疾病控制和预防中心《性传播感染治疗指南》关于阴道炎症的诊治规范解读.中国实用妇科与产科杂志，2021,37(11)：1141-1146. [4]中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组. 需氧菌性阴道炎诊治专家共识（2021版）[J]. 中华妇产科杂志,2021,56(1):11-14. [5]欧阳振波,尹倩,全松,等.中、美、加滴虫阴道炎诊治指南解读[J].现代妇产科进展,2016,25(02):143-144.DOI:10.13283/j.cnki.xdfckjz.2016.02.017. [6]王辰,王慧慧,李焕荣,等.《2018欧洲国际性病控制联盟/世界卫生组织关于阴道分泌物(阴道炎症)管理指南》解读[J].中国实用妇科与产科杂志,2018,34(12):1360-1365. [7]《中成药治疗优势病种临床应用指南》标准化项目组.中成药治疗阴道炎临床应用指南（2022年）[J].中国中西医结合杂志,2023,43(08):901-910. [8]韩姹,薛凤霞.妊娠期需氧菌性阴道炎的诊断与治疗[J].中国实用妇科与产科杂志,2021,37(10):994-998.DOI:10.19538/j.fk2021100103. [9]红核妇洁洗液治疗阴道炎及产后会阴伤口感染临床应用专家共识[J].中国中西医结合杂志,2022,42(04):405-411. [10]中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组. 阴道毛滴虫病诊治指南（2021修订版）[J]. 中华妇产科杂志,2021,56(1):7-10. [11]欧阳振波,万子贤,吴嘉雯,等. 2021年中美阴道毛滴虫病诊治指南的解读[J]. 现代妇产科进展,2022,31(6):462-465. 责编：清欢审核：马野