胎动减少很常见，防止后患是关键！胎动减少评估标准化流程参考

胎动减少（RFM）在产科医生的临床工作中比较常见。医生都知道一些检查和评估，偶尔也有因对胎动减少缺乏足够重视而出现胎死宫内的情况，给医生和孕妇带来不必要的烦恼。爱尔兰卫生部妇幼健康项目的专家们在进行全面的文献回顾后，对胎动减少孕妇的评估和管理，提出了多项基于循证医学的建议，本文总结如下：重要推荐推荐1：RFM是指母体对胎动的感知发生异常改变，包括胎动模式的改变（如强度或频率）、胎动减少或停止。推荐2：胎动强度随着孕周的增加而增强，并且有昼夜节律，一般晚上比较活跃。推荐3：RFM的孕妇死产或胎儿生长受限（FGR）的风险增加，且FGR与不良的妊娠结局相关。对有死产风险因素（见文末）的RFM孕妇进行重点评估，并按高危妊娠进行管理，如果怀疑胎儿宫内死亡（IUFD），实时超声确认。推荐4：医师应在妊娠24周前向孕妇提供关于胎动的口头和书面信息，包括胎儿发育过程中胎动模式的变化和正常觉醒/睡眠周期的知识，提醒孕妇胎动的重要性，若有胎动减少尽快前往医院进一步评估。推荐5：在常规产前护理中，不建议使用“胎动图”或预设警报限值来监测胎动，孕妇主诉的胎儿活动改变应作为评估胎儿健康的重要依据。推荐6：初步评估应包括详细的病史、产科检查和对FGR和/或死产风险因素的全面评估；包括对胎儿活动模式变化（强度和频率）以及其他附带症状，如出血和腹痛的全面评估，并进行超声检查，以评估羊水量和胎儿活动。推荐7：如果满足以下所有标准，孕妇可以常规产前护理：首次出现RFM，初始评估正常，包括正常的胎心监护和超声，未发现FGR或死产的风险因素，孕妇对胎动没有顾虑；如果不符合出院标准，建议与上级产科医生讨论，并考虑住院和进一步检查。推荐8：对于持续或反复出现RFM、有FGR或死产风险因素以及在初次评估中存在疑虑的孕妇，应进行胎儿生物物理评分，评估羊水量和脐动脉血流等（特别是2周内未检查过的孕妇）。推荐9：目前不推荐对RFM病例进行常规胎儿-母体出血检测（feto-maternal haemorrhage，FMH）。如果高度怀疑FMH，则可以在上级医生审查后考虑进行。推荐10：Kleihauer-Betke试验是诊断母胎输血综合征最常见的筛查实验，如果必须进行，建议与医院实验室和相关专家讨论后实施。推荐11：反复出现RFM（一次以上），注意妊娠不良结局的风险增加。推荐12：在没有明确原因且反复RFM的情况下，讨论后可以考虑进一步检查FMH，包括评估大脑中动脉收缩期最大流速（MCA-PSV）和Kleihauer-Betke试验。推荐13：如果其他检查正常，RFM反复出现，而且存在胎盘功能障碍风险因素，需要增加产前监测次数。推荐14：对于≥39周的RFM孕妇，终止妊娠是合理的，特别是对于那些RFM反复发生或有死产风险的孕妇。如果是因为RFM相关的临床并发症而终止妊娠的，建议进行胎盘组织病理学检查。（最佳实践）推荐15：对于＜28周的RFM孕妇，初步评估应包括详细的病史、临床检查、胎心监测以及解剖超声等；有死产风险因素或存在胎盘功能不良的孕妇，进行生物物理评分和脐血流检查。可以考虑在26-27.6周进行胎心监护（CTG）评估，但在解释CTG时应谨慎。对于妊娠≥28周的RFM孕妇，进行CTG以排除胎儿急性并发症。 RFM的管理 01 第一反应：所有胎动减少的孕妇立即到医院进行检查，不要因任何原因延迟，包括那些没有证据支持的关于如何刺激胎儿活动的建议，例如：食用某些食物或饮料，或抱有侥幸心理再观察两天等。 02 初步评估： ❖详细病史包括：胎动模式变化，既往因胎动减少就诊的情况，其他相关症状（如腹痛、出血），与其相关的疾病及FGR/胎盘功能不全和死产的风险因素。 ❖临床检查包括：生命体征和宫高测量，胎心次数/节律。 ❖若怀疑胎儿死亡，应由高级产科医生审核，通过超声波检查确认宫内胎儿死亡，按照国家死产要求处理。 03 初步检查： ❖胎心监护：排除急性胎儿窘迫，若有异常，必要时寻求高级产科医生的支持。 ❖超声：评估羊水量和胎儿活动情况。 04 进一步检查：如果未达到初步评估或居家标准，考虑住院进一步检查： ❖超声：胎儿生物物理评分（如果在过去两周内未进行），羊水量和脐动脉血流。时间间隔将取决于临床紧急情况。 ❖FMH检测：如果高度怀疑FMH，并且没有其他导致RFM的原因，则可以在高级产科医师与实验室/血液学专家讨论后进行检测。 05 出院标准：如果符合以下标准，考虑出院并进行常规产前护理： ❖首次发生RFM； ❖未发现导致死胎的风险因素； ❖所有评估、CTG和羊水量正常； ❖孕妇对胎儿活动没有担忧； ❖确保适当给予RFM进一步建议。 06 复发性RFM：如果反复出现RFM，特别是存在死产风险因素的情况下，考虑加强监测措施。关于分娩时间，应在孕妇和临床医生之间进行个性化和共同决策，包括孕妇的个人要求、孕周、临床评估情况和死产的风险因素。对于≥39周的RFM孕妇，适时终止妊娠是合理的。如果孕妇要求39周之前终止妊娠，应告知胎儿风险与获益。 07 死产危险因素： ❖既往死产史 ❖孕妇年龄 ❖吸烟 ❖辅助生殖 ❖肥胖 ❖初次妊娠 ❖反复出现胎动减少 ❖合并症或并发症（如糖尿病、高血压） ❖小于胎龄儿 ❖酗酒或使用其他非法物质 ❖社会经济地位低下 ❖过期妊娠虽然文献报道中，妊娠期间的RFM被视为潜在胎儿健康损害的指标，但其对不良妊娠结果的预测价值尚未得到广泛认可。然而作为产科医生，提高对RFM的关注，并积极向孕妇普及胎动减少的相关知识，有助于更早地识别高风险妊娠。这样我们就能及时进行干预，从而有效减少死产的发生。

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