妊娠期肝内胆汁淤积症临床管理指南（2023）上线，十大推荐一览！

近日，由中华医学会妇产科学分会产科学组和中华医学会围产医学分会组织国内专家撰写的《妊娠期肝内胆汁淤积症临床管理指南（2023）》正式上线！该指南是继2015版指南后，首个针对妊娠期人群肝内胆汁淤积症的临床管理指南。本指南基于国内外指南共识和新近发表的循证医学证据进行更新，共撰写了中/英两个版本，旨在指导妊娠期肝内胆汁淤积症的临床诊治和管理。指南中十大临床问题及其推荐意见 01 与ICP相关的高危因素推荐意见 1-1 ICP的高危因素包括孕妇年龄（＜25岁或＞35岁）、孕前BMI过低和肥胖、多胎妊娠、体外受精、剖宫产史、≥2次流产史、乙肝表面抗原阳性、妊娠期高血压、子痫前期、血小板减少症、高脂血症、GDM以及既往有肝胆疾病史等（强推荐，证据等级中）。推荐意见 1-2 建议临床医生排查ICP的高危因素，尤其是ICP高发地区；做好孕期教育、孕期保健与评估，监测孕期血压、血糖、体重增长出现异常等情况，及时发现和控制高危因素（强推荐，证据等级中）。 02 ICP的临床表现推荐意见 2-1 如果孕妇中晚孕期出现皮肤瘙痒、伴有抓痕、黄疸或消化道症状，推荐临床医生关注上述症状并对孕妇进行ICP筛查（强推荐，证据等级高）。 03 ICP对围产结局的影响推荐意见 3-1 产前检查时应告知ICP孕妇相关围产结局，ICP主要围产不良结局包括死胎、早产、羊水粪染、新生儿呼吸窘迫综合征、子痫前期等（强推荐，证据等级高）。推荐意见 3-2 死胎和早产的发生风险与总胆汁酸浓度有关，当母体总胆汁酸水平大于100μmol//L时，死胎和早产风险显著增高（强推荐，证据等级中）。 04 如何诊断ICP？推荐意见 4-1 妊娠期间出现其他原因无法解释的皮肤瘙痒，应警惕ICP（强推荐，证据等级高）。推荐意见 4-2 母体空腹TBA水平≥10μmol/L或非空腹TBA水平≥19μmol/L可诊断为ICP（强推荐，证据等级高）。推荐意见 4-3 血清氨基转移酶可作为ICP诊断的生化参考指标，但不是诊断ICP的必要标准（弱推荐，证据等级低）。推荐意见 4-4 确立ICP的诊断必须排除其他原因引起的皮肤瘙痒或者血清总胆汁酸升高等实验室检查异常。建议常规行超声检查以排除孕妇的肝胆系统外科疾病（强推荐，证据等级高）。 05 如何对ICP严重程度进行分度？推荐意见 5-1 轻度ICP诊断标准：（1）母体空腹血清TBA水平≥10～39μmol/L或随机血清TBA≥19μmol/L～39μmol/L；（2）临床症状以皮肤瘙痒为主，无明显其他症状（强推荐，证据等级高）。推荐意见 5-2 重度ICP诊断标准：（1）母体血清TBA水平≥40μmol/L～99μmol/L；（2）胆红素＞正常值；（3）伴有其他情况，如多胎妊娠、子痫前期、复发性ICP、曾因ICP致围产儿死亡者等上述情况之一者（强推荐，证据等级中）。推荐意见 5-3 极重度ICP诊断标准：母体血清TBA水平≥100μmol/L（强推荐，证据等级中）。 06 ICP如何进行妊娠母胎监测？推荐意见 6-1 对于轻度ICP每1~2周复查1次TBA直至分娩；重度和极重度ICP推荐每周1次复查一次TBA直至分娩（弱推荐，证据等级低）。推荐意见 6-2 建议通过胎动、胎儿电子监护及超声检查监测胎儿宫内情况，但胎儿监测并不能减少死胎的发生（弱推荐，证据等级低）。 07 ICP可否进行药物治疗？推荐意见 7-1 推荐将熊去氧胆酸（Ursodeoxycholic acid，UDCA）作为ICP治疗的首选用药。腺苷蛋氨酸（S-adenosyl-methionine，SAMe）可作为ICP治疗二线用药或联合治疗用药（弱推荐，证据等级低）。 08 如何确定ICP患者的分娩时机？推荐意见 8-1 ICP终止妊娠时机应综合考虑孕妇TBA水平、孕龄、生育史、既往ICP病史和死胎史、产前检查、发病孕周等因素（强推荐，证据等级低）。推荐意见 8-2 轻度ICP在妊娠38~40周告知孕妇继续妊娠或终止妊娠的风险，在孕妇权衡利弊后尽可能39周后终止妊娠（强推荐，证据等级中）。推荐意见 8-3 重度ICP建议36~38周终止妊娠（强推荐，证据等级低）。推荐意见 8-4 极重度ICP患者，建议妊娠36周终止妊娠。当存在以下情况时，可考虑35~36周终止妊娠：（1）剧烈瘙痒且药物治疗无效；（2）肝功能继续恶化；（3）既往有ICP导致妊娠36周前死胎史（强推荐，证据等级低）。推荐意见 8-5 妊娠37周前终止妊娠，应给予促进胎肺成熟治疗（强推荐，证据等级高）。 09 ICP患者如何选择分娩方式？推荐意见 9-1 ICP不是剖宫产指征，建议计划性催引产和阴道分娩终止妊娠（弱推荐，证据等级低）。推荐意见 9-2 重度和极重度ICP，阴道分娩时应密切胎儿监护，必要时持续电子胎心监护。当胎儿监护反复出现异常时，可放宽剖宫产指征（弱推荐，证据等级低）。推荐意见 9-3 ICP孕妇阴道分娩和分娩镇痛均按照相应指南执行（强推荐，证据等级低）。 10 ICP产后如何随访？推荐意见 10-1 ICP分娩后应检测产妇血清TBA浓度和肝功能指标，确定瘙痒症状和实验室指标是否恢复正常。如未恢复正常，应将患者转诊到肝脏专科医生，以评估是否合并潜在肝胆疾病（强推荐，证据等级中）。推荐意见 10-2 既往有ICP病史再次妊娠需警惕ICP再发，在妊娠早期应检测 TBA、肝功能等指标。一旦确诊，应尽早进行孕期监测和管理（强推荐，证据等级中）。