保留胎膜囊剖宫产术病例分享及手术技巧
保留胎膜囊剖宫产术（En Caule cesarean section, 简称En-Caule剖宫产术）是指在胎膜囊未破时完整地将胎儿与羊水一并娩出，胎儿是在保持宫内原环境下的状态下出生，即出生在未破裂的完整羊膜内。1983年国外文献首次报道极早产婴儿进行保留胎膜囊剖宫产可以改善胎儿预后，之后国内外陆续有相关报道。胎膜是附着于胎膜周围的膜性组织，由外层的绒毛膜和内层的羊膜组成，是维持羊膜腔完整性，储存羊水的重要组织。同时胎膜具有防御功能，可阻止病菌直接进入羊膜腔，对胎儿起到非常重要的保护作用。普通剖宫产一般是切开子宫肌层暴露羊膜囊，进行人工破膜抽吸羊水后再娩出胎儿。本次手术视频旨在与同道分享剖宫产另一种娩胎技术，有不尽之处欢迎提出宝贵意见。
En-Caule剖宫产术优点：
1、缓解胎儿受压：早产时孕妇子宫下段形成不完全，子宫壁切开人工破膜后，子宫肌肉由于受到刺激而迅速收缩，使子宫肌壁增厚，宫腔容积减小，极易造成胎儿娩出困难、羊水误吸等危险情况。早产胎儿非常脆弱，他们比足月儿更容易遭受软组织损伤、神经损伤和创伤性颅内出血。En-Caule剖宫产术完整胎膜囊内的羊水提供液压保护，具有抵抗外界刺激的作用，可以缓解胎儿受压，减少胎儿瘀伤或创伤的发生率。
2、减少新生儿复苏需要：En-Caule剖宫产术在胎儿娩出后立即破膜并吸引羊水，可以有效减少和防止羊水吸入以及窒息的发生。Fatkullin等通过对比分析70例剖宫产双胎证实该方法可以提高新生儿的Apgar评分，减少复苏的需要等。
3、腹部及子宫切口与普通剖宫产无明显差别，不增加孕妇额外手术风险。
手术操作要点及注意事项：
1、妊娠34周以前的治疗性早产剖宫产，建议促胎肺成熟后进行。术前请新生儿科会诊，做好复苏及转科准备。
2、手术病例的选择及术前医患沟通很重要。需排除胎儿窘迫、胎盘早剥、前置血管、前置胎盘等需要紧急娩胎的病例。
3、腹部切口取下腹部横或纵切口均可，子宫切口一般选取子宫下段横切口或偏上横切口，用刀腹轻柔切开子宫肌层2-3cm，组织钳钳夹子宫切口肌层止血时要注意避开羊膜囊，避免人为胎膜破裂。
4、轻柔游离羊膜囊后由术者用左手食指中指伸入保护羊膜囊再剪开延长子宫切口8-10cm。
5、轻柔游离前羊膜囊，术者上托先露，助手轻压宫底协助娩出胎儿。
6、娩出胎儿过程中如果前羊膜囊压力过大，助手要暂时停止下压宫底避免人为胎膜破裂，术者继续上托先露，使前羊膜囊羊水减少压力变小后再继续下压宫底协助娩胎，这种配合有时需要2-3次。
7、如果游离胎膜及娩胎过程胎膜破裂，即按平时剖宫产娩出胎儿。
手术操作难点：
1、手术难点是如何保留胎膜完整性。
2、切开子宫肌层要到位，既不能太深也不能太浅，要掌握好解剖深度，动作要轻柔，要分次轻柔切开肌层，术者可用指腹轻推拉薄切口肌层，最后一刀充分暴露羊膜囊。
3、游离前羊膜囊及娩出胎儿动作一定要轻柔，按压宫底用力要均匀（对前羊膜囊张力过大或羊水过多者，我们尝试小孔破膜减压后也可以保留胎膜娩出胎儿）。
4、孕周越大或羊水过多，胎膜越菲薄，保留胎膜完整性难度越大。
5、麻醉平面要到位，子宫平滑肌要松弛，孕妇生命体征要平稳。
