患者宫腔增大，宫深≥10cm，考虑大型宫腔。由于曼月乐环臂按正常子宫大小设计，对于大型宫腔，环容易下移甚至脱落。可实施吉妮环辅助下曼月乐宫内放置术。广州市番禺区第八人民医院妇产科组张军标、霍瑞姗、张晓媚医疗团队，创新改良曼月乐的放置，对大型宫腔患者采用经宫腔镜下或B超介导下吉妮环辅助曼月乐（左炔诺孕酮宫内节育系统）宫内放置术。

放置方法：

吉妮环是无支架固定式IUD，由一根聚丙烯手术丝线串联6个铜套组成。丝线的顶端有一个线结，放置时使用专用放置器，将线结植入子宫底部肌层，从而悬吊固定IUD。我们首先将曼月乐白色T型体从半透明套管内取出，利用曼月乐自带丝线将曼月乐绑在吉妮环的顶端线结与第一个铜套之间的线上，从而把曼月乐固定于吉妮环之上。接着按吉妮环的常规放置步骤操作，把两个环同时置入宫腔，将吉妮环固定于子宫底部肌层内，利用吉妮环的无支架固定方式将曼月乐的T型体垂直干固定在宫腔内，发挥缓慢释放左炔诺孕酮的功效。

优点：

1.经宫腔镜下操作，可直视下初步排除子宫内膜恶性病变后，同时放置曼月乐，省时高效，更适合需要行宫腔镜检查了解子宫内膜情况的患者。

2.经B超介导下操作，较宫腔镜费用低，更适合近期已行诊刮术，经病理结果排除子宫内膜恶性病变的患者。

3.加用吉妮柔适环（136元）辅助曼月乐放置，所增加的费用较低，操作相对简单，无支架固定方式使曼月乐固定于宫腔，不易脱落。取出时按吉妮环取环操作即可。

要点：

1.放置的适应症：月经过多、痛经、子宫内膜增生等有放置曼月乐适应症的患者，合并有子宫增大，宫深≥10cm的大型宫腔，或曾经由于宫腔过大致曼月乐放置后出现下移者。

2.放置时机：与一般放置曼月乐时机相同。一般建议在月经第4-5天经量转少时、诊刮术同时或者诊刮术后五天之内（待病理结果回报），子宫内膜最薄时为上曼月乐的最佳时间。

3.曼月乐横臂可以选择保留或者剪除，视患者宫颈条件选择。保留横臂的优点是可以保持曼月乐环的完整性，曼月乐横臂具有弹性，随吉妮环一起置入宫腔后可自行弹开，张开的横臂进一步防止环下移、脱入宫颈。剪除曼月乐横臂的优点是，横臂仅起支架作用，剪除横臂不会影响T型体垂直干（筒状药物核心）的完整性。剪除横臂可以使环易于通过宫颈，减轻吉妮环的负重，且易于日后宫腔镜复探。

难点：

1.两个环同时通过宫颈，必要时需扩张宫颈。

2.对于异常前屈或后倾的子宫，需术前将子宫复位，尽可能用宫颈钳将子宫拉直，以利于吉妮环送至子宫底部。

3.新绑好的线结，在吉妮环固有线结与铜套之间会移动，植入宫腔前需确保两线结及推杆的针尖部均已回纳入放置器的套管内，再置入宫腔，以免放置过程中损伤子宫壁。

4．吉妮环顶端线结植入子宫底肌层后，继续牵拉宫颈钳同时固定推杆手柄，避免释放尾丝时将线结从子宫底肌层带出。

5.B超引导下有利助于操作。环放置时，超声介导可确定环放置器到达宫底部；放置后，超声可观察线结位于子宫肌层内，并测量子宫浆膜层到吉妮环第一节铜套上缘的距离（ S - S 距离), S - S 距离在1.4cm~2.2cm之间，为安全距离。如 S - S 距离≤1.1cm，务必取出 IUD ; S - S 距离在1.1cm~1.4cm之间，需要每个月 B 超监侧，持续3个月。如 S -S距离无变化，则为成功放置。