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随着盆底重建外科的发展，重建手术更多地遵循Delancey提出的“三水平”支持理论和腔室理论，多项研究证明，保留子宫的POP术式并不劣于甚至更优于切除子宫的手术，这也使得近些年来保留子宫的POP手术逐渐增加^[1,2]。自体组织修复手术是POP手术的重要组成部分，目前保留子宫的自体组织修补术有骶棘韧带固定术（sacrospinous ligament fixation，SSLF）、宫骶韧带悬吊术及Manchester手术等。Manchester手术是一种经典的保留子宫的POP手术方法，经典术式主要包括宫颈部分切除和主韧带缩短两个方面，是基于第二水平的重建。单一的Manchester手术术后复发率为7.8%~18%^[2,3]。郑州大学第二附属医院妇科王武亮、徐臻医疗团队创新性的将Manchester手术改良并与SSLF联合实施从而加强“第一水平”的支持，两种术式的联合不仅能够弥补单一术式各自的缺陷，而且利用自身组织修补不仅方法简单、微创、并发症少，有着较高的治愈率，对于以中盆腔缺陷为主的、合并有宫颈延长的中、重度POP患者是一种保留子宫的较好术式^[4]。

手术步骤^[4,5]：

1.先判断拟切除宫颈的长度，于阴道穹窿黏膜下多点注射垂体后叶素稀释液20~40ml，环形切开阴道穹窿黏膜一周，钝锐性分离膀胱宫颈间隙及宫颈直肠间隙，暴露两侧骶主韧带复合体，紧贴宫颈钳夹骶主韧带，切断，0号不可吸收缝线缝扎断端并留线。

2.截除宫颈，将骶主韧带断端缝线放置于阴道直肠间隙。2-0可吸收线环形缝合阴道黏膜及残余宫颈一周将其包埋使残余宫颈成形。

3.沿阴道后壁正中切开阴道黏膜层，分离阴道直肠间隙的疏松结缔组织并寻找预留的骶主韧带断端缝线，将直肠推向左侧，向坐骨棘水平钝性分离，找到右侧坐骨棘，向其背侧中间触诊右侧骶棘韧带，将右侧骶主韧带断端的0号丝线缝合于右侧骶棘韧带上缘下方0.5cm（距右侧坐骨棘约2.5cm处），同法处理左侧。收紧缝线并打结使子宫复位。肛诊确认直肠有无损伤及狭窄。

4.2-0可吸收缝线锁边缝合阴道后壁黏膜。术中对合并阴道前后壁膨出、会阴裂伤可同时给予修补。

要点解析：

1.改良Manchester联合SSLF手术的适应证：症状性子宫脱垂POP-Q II度及以上伴子宫颈延长（C≥0），且要求保留子宫的患者。术前排除子宫颈及子宫内膜病变。因Manchester手术可能造成宫颈机能不全、流产，故有再生育要求者不做推荐。对于合并阴道前壁脱垂≤II度的患者，根据术中情况，必要时行基于耻骨宫颈筋膜加固的阴道前壁自体组织修补术^[6]。对于以前盆腔脱垂为主的患者，如果患者年轻不适合放置前壁网片，不建议行该术式，在自体组织修补术的类型中，可采用Manchester手术联合腹腔镜下高位骶韧带悬吊（下期再介绍该术式）。

2.所谓“改良Manchester手术”，是不再将骶主韧带断端缝线在宫颈残端前方缝合，而是作为两侧骶棘韧带的悬吊缝线。因此，在使用不可吸收缝线缝合骶主韧带时，缝合的进针点需要更靠近宫颈，或者将骶主韧带断端与残端宫颈同侧侧方缝合固定后缝线备用。由于单侧骶棘韧带固定可能造成阴道轴向偏向一侧，因此，我们实施了双侧SSLF，从而避免了阴道轴向偏斜的问题。

参考文献

[1]Chou YM, Chuang FC, Kung FT, et al. Sacrospinous ligament fixation with uterine preservation reduces the risk of anatomical recurrence in pelvic organ prolapse[J]. Low Urin Tract Symptoms, 2021,13(2):249-256.

[2] Bergman I, Soderberg MW, Kjaeldgaard A, et al. Cervical amputation versus vaginal hysterectomy: a population-based register study[J]. Int Urogynecol J,2017,28(2):257-266.

[3]Tolstrup CK, Husby KR, Lose G, et al. The Manchester-Fothergill procedure versus vaginal hysterectomy with uterosacral ligament suspension: a matched historical cohort study[J]. Int Urogynecol J, 2018;29(3):431-440.

[4]徐臻,王倩,王武亮,等.改良Manchester手术联合骶棘韧带悬吊术治疗合并宫颈延长的年轻中盆腔缺陷脱垂患者的疗效评价[J].现代妇产科进展,2022,31(06): 447-450.

[5]朱兰,郎景和.女性盆底学[M].第三版.北京:人民卫生出版社,2021:144-145.

[6]杨琳俐,徐臻,王武亮.阴道前壁的自体组织Kelly术联合腹腔镜高位宫骶韧带悬吊术治疗重度前盆腔缺陷的疗效[J].中国微创外科杂志, 2020, 20(03):218-223.

病例简介

患者，女，39 岁。
诊断：

1.子宫脱垂III°

2.阴道前后壁膨出II°