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本期妇产科网特别邀请北京大学人民医院杨欣教授
针对妇科内分泌疾病的诊治问题予以解答
问题1：绝经三年余，子宫内膜7mm。无阴道流血现象，性激素六项没有显示绝经期水平，予以黄体酮14天口服后停药之后出现阴道流血，持续7天干净，月经干净三天复查B超，子宫内膜3mm，请问后续需要如何进行治疗？
这个病人的后续治疗主要是进一步随访，一般来说50多岁的女性，如果雌激素水平持续不下降，还要考虑卵巢是否存在分泌雌激素的肿瘤，比如颗粒细胞肿瘤，所以可以进行定期监测，每个月使用一次孕激素，如果连续两三个周期后不再出血，则说明她的激素水平可以降到绝经状态。
这个病人还是要引起我们的重视，首先要关注是否是真的绝经，其次关注是否存在合并卵巢肿瘤的问题，排除这些问题之后，如果仅是体检时疑似发现子宫内膜厚，虽然三年没来月经，但可能还是有一定的激素水平，就说明她的卵巢可能还存在一些小的卵泡在生长，分泌雌激素，而不是真正的绝经状态。
杨欣教授：
曼月乐的主要副作用是出现不规则出血、点滴出血或者淋漓出血的情况。一般来讲，曼月乐放置除了避孕以外，在临床上主要用于月经过多和痛经。很多人在放置曼月乐后，尤其是放置的前半年，会反复地出现不规则、点滴或淋漓出血。这种情况我们需要继续治疗，因为曼月乐的孕激素对子宫内膜的抑制是一个过程，需要持续的作用后子宫内膜才会被抑制进而达到萎缩的状态，出血才会减少。
原则上讲这种出血是不需要处理的，而且在临床上即便使用孕激素、进行人工周期治疗或者使用止血药，效果都并不好。当然，所有单一孕激素的治疗都会引起不规则的出血，比如使用地诺孕素、皮下埋植和长期使用单一孕激素治疗等。关键是我们要安抚好病人，讲清楚曼月乐的副作用。
围绝经期是卵巢功能衰退的一个过程，所以有些人会出现不排卵的情况，不排卵就缺乏孕激素，所以有些女性会停经一段时间后出现不规则出血，而有些女性会阴道大出血，所以孕激素的使用要根据病人的实际情况而定。
比如对于大出血的病人，我们可能先要使用高效孕激素积极地止血；少量慢性的不规则出血，我们可以用天然的黄体酮胶囊或者类似天然的地屈孕酮进行人工周期治疗来保护子宫内膜；反复的不规则大量出血，同时又考虑有内膜增生的情况，我们会建议放置曼月乐环，让子宫内膜持续得到保护，来减少内膜增生的风险。
问题4：围绝经期妇女，雌孕激素序贯治疗，每次孕激素用了不到10天就来月经，请问出现这个情况的原因，应该如何处理呢？
绝经后的女性，尤其是刚刚进入绝经过渡期的女性，进行人工周期的治疗基本是固定的“前面单用雌激素，后面雌激素+孕激素”。
理论上讲，如果用药过程中出现了突破性出血（比如使用孕激素希望使用10-14天停用后出血，而不是使用几天后就出血了）的情况，第一，用药前要先进行体检，如果怀疑内膜有病变（比如绝经后的内膜增厚以及存在息肉、肌瘤等问题），先将病变的情况排除掉。其次，如果体检是正常的，用药过程中出现了少量的点滴出血，可以先观察暂不处理，也许用3-4个周期后，病人的症状就消失了。另外围绝经期，她体内的激素水平有一些波动，在外源性孕激素剂量不足的时候增加孕激素的剂量，减少因这种孕激素相对不足导致的出血。
很多人子宫内膜憩室的表现就是淋漓不尽地出血，经期时间很长，那么闭经对她来说是一件好事，当然从心理上来说，病人很难接受的，担心自己很年轻，怎么就不来月经了！
曼月乐引起闭经的发病率还是很高的，是不需要做任何处理的，它只是子宫内膜被抑制了而不出血，所以很多人就使用各种办法，包括人工周期治疗和使用黄体酮，但即使如此这些病人也不一定能来月经。
对于闭经这种情况，要告知病人不要焦虑，检查下内分泌的状态，有可能是正常的，仅表现为局部的萎缩状态而不来月经，不需要做任何处理，即便处理也没有什么效果，内膜萎缩的状态来不了月经。关键是要把曼月乐的副作用和病人讲清楚，病人接受这个情况就不会因此而很焦虑。
