本期【手术新秀】我们将为大家重点推出佛山市妇幼保健院李庆东主治医师带来的“腹腔镜下输卵管吻合术”手术视频。
一、病例介绍
患者陈xx，38岁，入院时间：2022-09-24。
01.主诉
双侧输卵管结扎术后15年，要求复通。
患者末次月经2022-9-11。患者15年前于外院行第二次剖宫产术+双侧输卵管结扎术，术中情况不详，平素无腹痛、腹胀，无异常阴道流血，无月经紊乱，无畏寒、发热，无恶心、呕吐、腹泻等不适。现再婚后有生育要求，要求行双侧输卵管复通术，门诊以“双侧输卵管结扎术后”收入院。
02.既往史
2004年于外院行第一次剖宫产术，2007年外院行第二次剖宫产术+双侧输卵管结扎术。
03.月经史
16岁初潮，6-7/30-40天，LMP：2022-09-11，经量中，有轻度痛经。
04.婚育史
再婚，配偶体健，孕4产3，足月臀位顺产1女出生夭折，人流1次，剖宫产2次。现有子女：2男，末次分娩时间：2007年，结扎避孕。
05.查体
心肺未及异常，腹部平，下腹正中可见长约10cm的竖行手术疤痕，软，未触及腹部包块，无压痛、反跳痛。
06.双合诊
外阴发育正常，呈外阴已婚已产式。阴道发育正常，阴道壁张力正常，粘膜正常，少许白色分泌物。宫颈大小正常，表面光滑，宫口闭合，质地正常，无举痛，无接触性出血。宫体大小正常，位置前位，形状正常，质地中，无压痛，活动度好。双侧附件未扪及明显包块及压痛。
07.辅助检查
2022-9-19妇科B超：子宫稍大，宫体长径64mm、厚径53mm、横径61mm。宫内膜最厚径8mm，宫肌层光点均匀。双侧卵巢边缘光整，双侧附件区未见明显异常包块轮廓。子宫直肠陷窝未见明显液暗区。抗缪勒氏管激素6.18ng/ml，血常规无异常。
08.术式
入院后完善术前检查无异常，于2022-9-26行腹腔镜下双侧输卵管吻合术+子宫输卵管通液术+盆腔粘连松解术。
随着生育政策的改变，近年来出现了较多的绝育手术要求再复通的患者。此外，因异位妊娠手术处理后形成的输卵管中段断裂、堵塞或者盆腔炎症导致输卵管局部堵塞的不孕患者，输卵管复通的需求也非常迫切，在行宫腹腔镜联合检查过程中，如果能同时行输卵管吻合术，则可有效改善患者生育能力。相对于传统的开腹输卵管吻合术，腹腔镜下显微输卵管吻合术已经逐渐发展为一项非常成熟的技术，术后的成功率等同于甚至高于部分开腹输卵管吻合术。
既往腹腔镜下输卵管吻合，为了协助管芯吻合，常需在两侧输卵管断端置入导管连接，操作较为困难，且插管过程中可增加输卵管粘膜的摩擦损伤，影响术后输卵管复通功能。佛山市妇幼保健院黄晓斌主任医师于2020年总结提出“线悬吊标记法”输卵管复通术，术中无需使用导管支架，通过缝线定点及牵拉暴露，降低了操作难度，提高了缝合精度，并可减少输尿管黏膜摩擦损伤，显著改善吻合效果。经过近两年的临床验证，手术效果良好，值得学习推广。现将手术基本步骤与要点介绍如下：
1.常规留置宫腔双腔通液管。腹腔镜探查盆腹腔，重点关注输卵管结扎部位，残留输卵管长度与功能形态。
2.水压分离结扎处输卵管浆膜层：利用9号长穿刺针，向结扎处两侧输卵管浆膜下注射垂体后叶素稀释液（6U垂体后叶素+0.9%NS20ml），形成水垫，减少出血的同时可扩大浆膜间隙，便于分离输卵管管芯。
3.利用单极电凝钩于结扎瘢痕处垂直切开并逐渐分离浆膜层（也可采用剪刀分离），出血时点状电凝止血。尽可能保留更多浆膜组织，减少吻合输卵管后管芯迂曲。
4.充分游离结扎两侧输卵管管芯，垂直剪除结扎瘢痕，尽可能多地保留正常输卵管组织。如近端输卵管管芯较远端狭窄，可适当做斜切口，确保两个新鲜输卵管断端吻合口大小接近。
5.宫腔通液管内推注亚甲蓝液体，检查近端输卵管断端是否通畅；结扎患者远端输卵管多无异常，不需常规通液检查；如怀疑输卵管远端阻塞，亦可插入导管支架进行通液检查。
6.吻合输卵管断端：术中以5-0或6-0可吸收线依次缝合6、12、9、3点。缝合要点包括：
①第一针：于输卵管近端6点处由外向内进针，再于远端由内向外出针，贯穿管壁缝合，打结，线结位于输卵管腔外，留长约3cm尾线，两侧尾线分别置于输卵管两侧3、9点方向，以协助牵拉、暴露管芯。
②第二针：于输卵管远端12点处由外向内进针，再于近端由内向外出针，留长约3cm的尾线，以作悬吊、标记。对于管芯较狭窄者，12点缝线暂不打结，保持松弛状态，以便后续缝合时暴露及精准定位管芯各点。
③第三针：主刀牵拉12点处尾线，助手牵拉6点缝合处留置于3点方向的尾线，清晰暴露输卵管两断端3点处管壁，缝合、打结。
④第四针：类似于③方法，牵拉、暴露9点处管壁并缝合、打结。如管腔较大，可适当增加1-2针。
7.检查输卵管通畅性：推注亚甲蓝液，见输卵管伞端顺利流出亚甲蓝液体为通畅标准。观察吻合处有无明显漏液，若吻合处漏液多，可继续缝合、加固。
8.用4-0可吸收线间断缝合输卵管浆膜层数针，使输卵管管芯平滑不扭曲，浆膜层表面充分覆盖管芯，且对合平整，减少术后粘连。
9.同法吻合对侧输卵管后，再次通液检查双侧输卵管通畅。
