手术介绍

✦回顾性分析资料

2012年1月-2018年3月孕期确诊为宫颈机能不全49例患者的临床资料，经产妇20例，初产妇29例；既往流产次数0~6（1.8±1.1）次，其中初次妊娠不明原因的中孕流产史6例；部分患者有宫颈手术史：初次妊娠行人工流产术19例，中孕引产术10例，行宫颈锥切术7例，分别从经阴道与腹腔镜下手术方面，比较患者术后情况（术后保胎天数及术后并发症：一周内阴道出血率、胎膜早破率、感染率）及妊娠结局（活产率、延长妊娠孕周、分娩孕周）。

表1 不同组别患者临床特征

表2 经阴道宫颈环扎与腹腔镜下宫颈环扎患者术后情况比较

✦宫颈机能不全诊断标准

①有明确的多次中期妊娠自然流产史；

②孕中晚期流产，流产时无先兆症状，表现为无明显宫缩痛而宫颈管消失、羊膜囊突出；

③非孕期时，可将 8 号宫颈扩张器无阻力地置入宫颈内直至宫腔；

④非孕期时子宫输卵管碘油造影显示子宫峡部漏斗区呈管状扩张；

⑤非孕期时超声测量宫颈内口水平的宫颈管宽度＞0.6cm；

⑥孕12周后，超声检查宫颈长度＜2.5cm，宽度＞3.2cm，内径＞0.5cm。

具备上述诊断标准第1条，并符合其他 5 条中任何1条即可确诊为宫颈机能不全。

✦腹腔镜下宫颈环扎术方法

·行全身麻醉，取平卧位，用碘伏消毒、铺单，于脐部及下腹部两侧作4个穿刺点，置入腹腔镜及操作器械待操作。

·剪刀打开膀胱腹膜反折，略推膀胱，用两端带针的聚丙烯环扎带（Mersilene带），将缝针由弯变直，由子宫后方向前进针，一端自子宫后方右侧阔韧带近宫颈与骶韧带交界处无血管区穿过，因孕中期子宫较大，故应使患者略左倾以扩大手术操作空间、充分暴露手术操作部位，确保避免子宫及其他脏器组织损伤，另一端同法穿过左侧阔韧带近宫颈与骶韧带交界处无血管区。

·在打结前检查环扎带是否在宫颈管内口处并检查是否有卵巢输卵管等组织进入环扎带内，调整后在子宫前方打结环扎带，为保持环扎带紧缩状态，至少打4道结。

·2-0可吸收线连续缝合膀胱反折腹膜。

表3 经阴道宫颈环扎与腹腔镜下宫颈环扎患者妊娠情况比较

✦终止妊娠方法及遗留缝线处理

·腹腔镜下环扎的患者足月妊娠或存活的早产儿需要采取剖宫产终止妊娠，在术中可同时拆除缝线，对于有再次妊娠要求的患者可保留缝线，无症状时可保留缝线，但当患者有反复盆腔炎症、慢性盆腔痛时可考虑腹腔镜手术取出缝线。

·对于孕中期胎儿异常、不能控制的流产早产且胎儿不能存活，且孕周较大胎儿不能经阴道娩出时可选择切开后穹窿拆除缝线，经阴道娩出胎儿，但由于缝扎位置较高，经阴道拆除缝线有一定困难且使孕期盆腔充血、术中失血多且增大损伤肠管风险；也可选择经腹腔镜或经腹小切口切断缝线，经阴道娩出胎儿，待再次准备妊娠时行腹腔镜下宫颈环扎术。

✦腹腔镜手术优点

·腹腔镜手术比开腹手术更为微创，也具有阴式手术不具备的优势，疗效优于开腹或阴式手术, 腹腔镜的诸多优势使患者更容易接受此类手术。

·腹腔镜下子宫峡部环扎术成功率高于经阴道环扎术已是不争的事实，然而，腹腔镜下子宫峡部环扎术一般用于未孕及孕早期，但对于孕中期宫颈短或经阴道宫颈环扎失败的病人，能否作为弥补手段值得探讨。

·孕中期腹腔镜下子宫峡部环扎术效果良好，但对暴露子宫峡有一定难度，如果助手配合得当，还是可行的。