本期【每周一手术】栏目我们将为大家重点推出中山大学附属第一医院刘军秀教授带来的“腹腔镜全子宫切除策略并单孔全子宫切除术视频”精彩视频分享，为大家交流、学习手术技巧提供参考。
技巧展示
鉴于腹腔镜下全子宫切除术是妇科医师必须掌握的手术方式，又是单孔腹腔镜手术的基础，此文针对初学者，简要概述此手术的要点。同时，在常规的全子宫切除术中加入对输尿管的游离，希望能同时解决大家对输尿管游离方面的困惑。
1．输尿管的处理
全子宫切除手术中，举宫器的使用可使输尿管远离手术区域，大多数情况下可不必游离输尿管，但在部分大子宫、阔韧带肌瘤、严重粘连等困难子宫切除术中，为保证手术安全，需游离输尿管，所以掌握游离输尿管的技巧显得尤其重要。
下面以左侧为例，分享输尿管游离的技巧。
1.1 先打开左侧盆腹膜：向右牵拉乙状结肠，乙状结肠与左侧盆腹壁的腹膜会形成一个“沟”，在此沟处切开腹膜即可找到黄白相间疏松的Toldt间隙，打开足够的间隙，为暴露输尿管做准备。（图1）
图1
一直向下打开盆腹膜，并切断子宫圆韧带，这个过程中注意超声刀向上挑，避免损伤髂外动静脉（如图2延虚线打开）。
图2
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1.2 助手向右侧牵拉骨盆漏斗韧带及腹膜，于疏松的筋膜中寻找输尿管，注意鉴别输尿管与髂内动脉，髂内动脉更靠近腰大肌，输尿管则“趴”在拉开的右侧腹膜上。（解剖关系如图3）
图3
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1.3 主刀使用无损伤钳钳夹输尿管向左侧牵拉，因结缔组织中有小血管，钝性分离可能导致出血，推荐使用超声刀，以“分分切”的方法边钝性分离边切开疏松的结缔组织，游离出冈林间隙，让输尿管远离右侧腹膜，即远离我们需要切断的区域，保护输尿管，让其享受“VIP”待遇。（图4）
图4
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2．附件的处理
附件的处理分为输卵管切除和附件切除，要点在于手术时要熟悉所有的血管分布，这样才能做到术野干净，“刀不血刃”，否则可能“血肉模糊”。
2.1 如图所示，我们可以看到输卵管系膜的血管位置，切除输卵管时，注意紧贴输卵管切除，这样可以避开血管网，超声刀切开基本不出血。推荐使用超声刀切开以后，双极电凝系膜残端，避免延迟出血。（图5）
图5
2.2 打开骨盆漏斗韧带的内侧腹膜（外侧腹膜在游离输尿管时已打开），游离骨盆漏斗韧带。（图6）
图6
2.3 切断骨盆漏斗韧带时，可选择使用Ham-lock夹闭后切断，相对更加牢固；也可选择双极电凝后切断。（图7）
图7
因为此前已游离输尿管，这些操作均在直视输尿管的情况下完成，这样可以最大程度上保证“VIP”安全。
3.膀胱的处理
3.1 处理完附件后，向下打开阔韧带，注意不要太靠近子宫体，因为这里有子宫的血管攀附走行。（图8）
图8
打开阔韧带后我们可以看到宫旁血管，我们在举宫杯杯缘以上，继续横向打开膀胱反折腹膜直至对侧，注意不要损伤宫旁血管。初学者担心损伤膀胱，一般会选择尽量远离膀胱，这样难以找到合适的间隙，容易导致出血，出血后难免心慌，影响手术进程。（图9）
图9
3.2 部分患者有剖宫产史、锥切病史、内异症、盆腔炎症，导致反折腹膜处严重粘连，难以准确找到手术间隙。这时我们可以选择侧入法，由内向外找到间隙再打开反折腹膜，避免损伤膀胱。
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3.3 下推膀胱时，左手大把钳夹腹膜及膀胱组织，用力上提，这样可减少膀胱撕扯伤，且更容易看到“天使的发丝”，即膀胱与宫颈之间的潜在间隙；不停改变钳夹的位置，以保证足够的张力，超声刀边分离边切开。下推膀胱至举宫杯缘以下2cm左右，以便后期有足够的距离缝合阴道残端。（图10）
图10
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4.宫旁的处理
4.1 因使用举宫器后，输尿管被推挤到举宫杯缘以下，所以，将膀胱下推后，举宫杯缘以上为手术的安全区域，在此位置进行操作一般情况下不会损伤膀胱及输尿管。（图11.12）
图11
图12
4.2 切开子宫动脉周围的结缔组织，裸化血管。（图13）
图13
4.3 双极大把钳夹血管，反复电凝血管成条索状，尽量保证距离举宫杯缘2cm的血管都被电凝，可减少出血。（图14）因此处血管多为螺旋状，难以一次性电凝彻底，可将双极插入血管中间，分次电凝。
图14
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4.4 切断血管时，选择距离杯缘1.5cm左右紧贴宫体切断，向下边推边切至杯缘处，这样可以留有足够的血管断端供后期套扎。在这个过程中，如再次出现出血，继续使用双极电凝止血，但要注意勿超过举宫杯缘，以免对输尿管造成热损伤（图15）
图15
5.残端的处理
5.1 于举宫杯缘切开阴道，推荐使用超声刀切开，超声刀较单极电勾产热小，切缘破环小，更利于术后恢复。（图16）
图16
5.2 缝合残端的时候，可选择普通的微乔线，但要注意一定要拉紧缝线，否则后期有阴道流液或残端裂隙产生，影响愈合；若选择V-lock缝线，虽然残端不容易出现裂隙，但缝合处理不好可能导致膀胱阴道瘘、输尿管阴道瘘，所以注意缝合和套扎的时候一定远离膀胱、输尿管。（图17.18）
图17
图18
5.3 下面用图片及视频为大家展示阴道残端缝合的详细步骤。
图19
图20
图21
图22
图23
图24
图25
图26
图27
图28
图29
图30
图31
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以上是笔者对于全子宫切除手术的认识，若有不妥之处，请指出斧正！
