技巧展示
鉴于腹腔镜下全子宫切除术是妇科医师必须掌握的手术方式，又是单孔腹腔镜手术的基础，此文针对初学者，简要概述此手术的要点。同时，在常规的全子宫切除术中加入对输尿管的游离，希望能同时解决大家对输尿管游离方面的困惑。
1．输尿管的处理
全子宫切除手术中，举宫器的使用可使输尿管远离手术区域，大多数情况下可不必游离输尿管，但在部分大子宫、阔韧带肌瘤、严重粘连等困难子宫切除术中，为保证手术安全，需游离输尿管，所以掌握游离输尿管的技巧显得尤其重要。
下面以左侧为例，分享输尿管游离的技巧。
1.1 先打开左侧盆腹膜：向右牵拉乙状结肠，乙状结肠与左侧盆腹壁的腹膜会形成一个“沟”，在此沟处切开腹膜即可找到黄白相间疏松的Toldt间隙，打开足够的间隙，为暴露输尿管做准备。（图1）
图1
一直向下打开盆腹膜，并切断子宫圆韧带，这个过程中注意超声刀向上挑，避免损伤髂外动静脉（如图2延虚线打开）。
图2
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1.2 助手向右侧牵拉骨盆漏斗韧带及腹膜，于疏松的筋膜中寻找输尿管，注意鉴别输尿管与髂内动脉，髂内动脉更靠近腰大肌，输尿管则“趴”在拉开的右侧腹膜上。（解剖关系如图3）
图3
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1.3 主刀使用无损伤钳钳夹输尿管向左侧牵拉，因结缔组织中有小血管，钝性分离可能导致出血，推荐使用超声刀，以“分分切”的方法边钝性分离边切开疏松的结缔组织，游离出冈林间隙，让输尿管远离右侧腹膜，即远离我们需要切断的区域，保护输尿管，让其享受“VIP”待遇。（图4）
图4
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2．附件的处理
附件的处理分为输卵管切除和附件切除，要点在于手术时要熟悉所有的血管分布，这样才能做到术野干净，“刀不血刃”，否则可能“血肉模糊”。
2.1 如图所示，我们可以看到输卵管系膜的血管位置，切除输卵管时，注意紧贴输卵管切除，这样可以避开血管网，超声刀切开基本不出血。推荐使用超声刀切开以后，双极电凝系膜残端，避免延迟出血。（图5）
图5
2.2 打开骨盆漏斗韧带的内侧腹膜（外侧腹膜在游离输尿管时已打开），游离骨盆漏斗韧带。（图6）
图6
2.3 切断骨盆漏斗韧带时，可选择使用Ham-lock夹闭后切断，相对更加牢固；也可选择双极电凝后切断。（图7）
图7
因为此前已游离输尿管，这些操作均在直视输尿管的情况下完成，这样可以最大程度上保证“VIP”安全。
3.膀胱的处理
3.1 处理完附件后，向下打开阔韧带，注意不要太靠近子宫体，因为这里有子宫的血管攀附走行。（图8）
图8
打开阔韧带后我们可以看到宫旁血管，我们在举宫杯杯缘以上，继续横向打开膀胱反折腹膜直至对侧，注意不要损伤宫旁血管。初学者担心损伤膀胱，一般会选择尽量远离膀胱，这样难以找到合适的间隙，容易导致出血，出血后难免心慌，影响手术进程。（图9）
图9
3.2 部分患者有剖宫产史、锥切病史、内异症、盆腔炎症，导致反折腹膜处严重粘连，难以准确找到手术间隙。这时我们可以选择侧入法，由内向外找到间隙再打开反折腹膜，避免损伤膀胱。
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3.3 下推膀胱时，左手大把钳夹腹膜及膀胱组织，用力上提，这样可减少膀胱撕扯伤，且更容易看到“天使的发丝”，即膀胱与宫颈之间的潜在间隙；不停改变钳夹的位置，以保证足够的张力，超声刀边分离边切开。下推膀胱至举宫杯缘以下2cm左右，以便后期有足够的距离缝合阴道残端。（图10）
图10
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4.宫旁的处理
4.1 因使用举宫器后，输尿管被推挤到举宫杯缘以下，所以，将膀胱下推后，举宫杯缘以上为手术的安全区域，在此位置进行操作一般情况下不会损伤膀胱及输尿管。（图11.12）
图11
图12
4.2 切开子宫动脉周围的结缔组织，裸化血管。（图13）
图13
4.3 双极大把钳夹血管，反复电凝血管成条索状，尽量保证距离举宫杯缘2cm的血管都被电凝，可减少出血。（图14）因此处血管多为螺旋状，难以一次性电凝彻底，可将双极插入血管中间，分次电凝。
图14
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4.4 切断血管时，选择距离杯缘1.5cm左右紧贴宫体切断，向下边推边切至杯缘处，这样可以留有足够的血管断端供后期套扎。在这个过程中，如再次出现出血，继续使用双极电凝止血，但要注意勿超过举宫杯缘，以免对输尿管造成热损伤（图15）
图15
5.残端的处理
5.1 于举宫杯缘切开阴道，推荐使用超声刀切开，超声刀较单极电勾产热小，切缘破环小，更利于术后恢复。（图16）
图16
5.2 缝合残端的时候，可选择普通的微乔线，但要注意一定要拉紧缝线，否则后期有阴道流液或残端裂隙产生，影响愈合；若选择V-lock缝线，虽然残端不容易出现裂隙，但缝合处理不好可能导致膀胱阴道瘘、输尿管阴道瘘，所以注意缝合和套扎的时候一定远离膀胱、输尿管。（图17.18）
图17
图18
5.3 下面用图片及视频为大家展示阴道残端缝合的详细步骤。
图19
图20
图21
图22
图23
图24
图25
图26
图27
图28
图29
图30
图31
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专家简介
刘军秀 教授
中山大学附属第一医院
主任医师、博士生导师
•中华医学会妇产肿瘤学分会青年委员会 委员
•广东省医学会妇科肿瘤学分会 常务委员
•广东省医学会妇产科分会妇科内镜学组 副组长
•中国医师协会妇产科医师分会 青年委员
•广东省医师协会妇科内镜医师分会 委员
•广东省医师协会妇科肿瘤医师分会 常务委员
•中国优生科学协会妇科加速康复外科专业委员会 副主委
•中国优生科学协会肿瘤生殖专委会青年委员会 副主委
•中国老年学与老年医学学会妇科分会青年委员会 副主委
•广东省器官医学与技术学会妇科肿瘤专业委员会 副主委
•广州抗癌协会妇科肿瘤专业委员会 常务委员
•中国初级卫生保健基金会妇科专业委员会 常务委员
•中国医药教育协会妇科肿瘤专业委会 常务委员
•中国医药教育协会妇科专业委会宫颈病变分会 常务委员
•广东省临床医学会肿瘤微创委员会 常务委员
•广东省健康管理学会妇产科专业委员会 常务委员
•广东省健康管理学会肿瘤MDT专业委员会 常务委员
•广东省健康管理学会肿瘤MDT专业委员会 副秘书长
•广东省健康管理学会干细胞和再生医学转化专委会 常务委员
•《妇科与遗传（电子版）》编辑委员会 青年编委
•南方肿瘤临床研究协会妇科肿瘤分子诊疗专委会 委员
•中国医学装备协会腔镜与微创技术分会 委员
•中国医师学会微无创专委会生育力保护组 委员
•中国抗癌协会肿瘤标志专委会妇科肿瘤专家组 委员
多年师从姚书忠教授与何勉教授，对妇科常见病、多发病以及疑难疾病具有较多的临床诊治经验。擅长应用宫腔镜、腹腔镜技术诊治宫颈机能不全、子宫内膜异位症等妇科疾病；在妇科肿瘤方面有多年积累，近年来更为侧重妇科恶性肿瘤的诊治。
负责国家卫计委中山大学附属第一医院妇科内镜四级培训基地的进修生培训管理工作，成绩斐然。科学研究方面着重于宫颈癌的分子生物学研究，获得国家自然科学基金（面上项目）2项，国家自然基金项目（青年）1项，广东省自然科学基金1项，广东省科技计划项目基金1项，发表第一作者SCI研究论文10余篇，在国内专业杂志发表研究论文多篇。2018年入选“广东省杰出青年医学人才”。
团队成员简介
张帆
西南医科大学附属医院妇科，主治医师。
从事妇科工作10年，曾于中山大学附属第一医院进修学习，擅长宫颈癌、内膜癌、卵巢癌、子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫内膜异位症的诊治，能熟练进行腹腔镜，宫腔镜手术。
责编：liu
