产后出血一直是导致我国孕产妇死亡的首要原因，但绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免的。新修订的《产后出血预防与处理指南（2023）》对产后出血的病因及高危因素、临床表现及诊断、预防及处理流程进行了全面阐述。妇产科网邀请到北京大学第一医院的杨慧霞教授为大家解读新版指南的重点内容。
问题一
首先请您介绍下，新版指南与上一版相比，进行了哪些修订，作为产科医生应该特别注意哪些方面？
本版新指南是继2009年《产后出血预防与处理指南（草案）》和2014年《产后出血预防与处理指南（2014）》发布之后，中华医学会妇产科学分会产科学组联合中华医学会围产医学分会基于国内外最新的产后出血研究进展进行修订的。新版指南针对大家最为关心的产后出血相关问题提出了六个推荐：
【推荐一】预防产后出血首选缩宫素，高危者可考虑联合使用麦角新碱（强推荐，证据质量高）。
【推荐二】发生严重产后出血时，应进行多学科团队抢救（强推荐，证据质量低）。
【推荐三】缩宫素是治疗宫缩乏力性产后出血的一线用药，若缩宫素效果不佳，应尽早使用其他宫缩剂（强推荐，证据质量低）。
【推荐四】一旦诊断产后出血（不论病因），应尽早使用氨甲环酸（强推荐，证据质量中）。
【推荐五】如果宫缩剂无法止血，应尽快寻求其他止血方法，包括宫腔填塞及其他手术止血方法（强推荐，证据质量低）。
【推荐六】产后出血输血目标是维持血红蛋白≥70g/L、PT及APTT均<1.5倍平均值、血小板≥50×109/L、纤维蛋白原≥2g/L（弱推荐，证据质量低）。
产后出血一直是导致我国孕产妇死亡的首要原因，但绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免的。新修订的《产后出血预防与处理指南（2023）》对产后出血的病因及高危因素、临床表现及诊断、预防及处理流程进行了全面阐述。
妇产科网邀请到北京大学第一医院的杨慧霞教授为大家解读新版指南的重点内容。
问题二
诊断产后出血的关键在于对出血量的准确测量和估计，请您谈谈产科医生在临床中怎样才能更准确的估计出血量？
对于即将分娩的孕妇，需要了解其有无产后出血的高危因素存在。针对有产后出血高危因素的孕产妇，在分娩过程中需严密观察、计算出血量。常用的估计出血量的方法有：
1.称重法或容积法：这是理论上最准确估计产后出血量的方法，应作为首选方法。由于往往无法完全收集产后出血而导致估计不准确，尤其是低估出血量可能导致严重后果。有条件者可在阴道分娩时使用一次性收集袋。
2.休克指数法：休克指数（shock index，SI）=心率/收缩压（mmHg，1mmHg=0.133kPa），SI对应的估计出血量见表1。在称重法或容积法不能准确估计出血量的情况下，SI法显得尤为重要，能够作为判断出血严重程度的重要指标。产妇SI的正常范围为0.7~0.9，SI>0.9时输血率及死亡率将增加［1］。
表1 休克指数与估计出血量的对应关系
3.血红蛋白水平的测定：在产后出血早期，血红蛋白水平常不能准确反映实际出血量［2］。出血及循环稳定后，血红蛋白水平每下降10 g/L，估计出血量约为400ml。
4.生命体征：出血程度与对应的生命体征及临床表现的变化［3］参考表2。
表2 出血程度分级及临床表现［3］
出血速度也是反映病情轻重的重要指标。重症产后出血情况包括：出血速度>150ml/min，3h内出血量超过总血容量的50%，24h内出血量超过总血容量［4］。
杨教授还提到无论孕产妇是否存在产后出血的高危因素，都应在其分娩过程中仔细观察、严密计算出血量，对所有产后出血患者做到早识别、早诊断。
产后出血一直是导致我国孕产妇死亡的首要原因，但绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免的。新修订的《产后出血预防与处理指南（2023）》对产后出血的病因及高危因素、临床表现及诊断、预防及处理流程进行了全面阐述。
妇产科网邀请到北京大学第一医院的杨慧霞教授为大家解读新版指南的重点内容。
问题三
产后出血是严重威胁孕产妇生命的分娩并发症，请您分享一下您及团队处理产后出血的经验，在实践中有哪些需要特别注意的地方？
杨教授谈到在日常工作中应把产后出血的预防工作做到位，对孕产妇进行产后出血的高危因素评估。针对第三产程，积极应用宫缩剂预防产后出血；胎盘娩出后，观察产妇子宫收缩情况，根据产妇出血量、子宫收缩情况等给予积极干预。产后出血发生时，应开放产妇静脉通路、严密监测产妇生命体征、计算其出血量，给予产妇除缩宫素之外的宫缩剂以进一步加强子宫收缩等。如处理无效，应及时进行相关手术止血。医护人员定期进行产后出血的相关培训，以不断提高对产后出血的处置能力。
近些年随着多种缩宫素的应用，单纯因宫缩乏力导致的严重产后出血越来越少见，但引发产后出血的四大原因：子宫收缩乏力、产道损伤、胎盘因素和凝血功能障碍可以相互影响。真正导致产后出血不良结局的出现，多见于胎盘植入等特殊情形。对于产程进展较快、胎儿娩出后迅速出现急性凝血功能障碍的产妇，应考虑胎盘早剥在产程中发生的可能性，这些也是容易导致严重产后出血及产后出血不易救治的情况，应引起重视。
参考文献：
[1]Escobar MF, Nassar AH, Theron G, et al. FIGO recommendations on the management of postpartum hemorrhage 2022[J]. Int J Gynaecol Obstet, 2022,157(Suppl 1):3‑50. DOI: 10.1002/ijgo.14116.
[2]Schorn MN. Measurement of blood loss: review of the literature[J]. J Midwifery Womens Health, 2010,55(1):20‑27. DOI: 10.1016/j.jmwh.2009.02.014.
[3]Baskett PJ. ABC of major trauma. Management of hypovolaemic shock[J].BMJ,1990,300(6737):1453-1457.DOI:10.1136/bmj.300.6737.1453.
[4]B‑Lynch C. A comprehensive textbook of postpartum hemorrhage: an essential clinical reference for effective management[M]. 2nd ed. London: Sapiens Publishing,2012:1‑12.
专家简介
杨慧霞 教授
北京大学第一医院
北京大学第一医院妇产科主任，主任医师，二级教授，博士生导师
享受“国务院政府特殊津贴”专家
中华医学会妇产科学分会副主任委员，兼全国产科学组组长
中华医学会围产医学分会前任主委，兼营养代谢学组组长
中国妇幼健康研究会副会长，兼母胎医学专业委员会主任委员
中国医师协会妇产科医师分会常务委员、母胎医学专业委员会副主任委员
中华预防医学会生命早期发育与疾病控制专业委员会主任委员
北京医学会围产医学分会主任委员
国际妇产科联盟（FIGO）母胎医学专家组专家
责编：孙雯
