每周一手术 | 陈继明教授：妇科恶性肿瘤放化疗后淋巴脓肿的腹腔镜开窗引流术

病例介绍

患者，女，53岁，G3P1。

✦主诉：子宫内膜癌（2期）术后4月，放化疗后腹部伴下肢疼痛一个月。

✦现病史：患者2020年5月29日于本院行“腹腔镜下子宫广泛切除术+腹腔镜双侧卵巢和输卵管切除术+腹腔镜下卵巢动静脉高位结扎术+腹腔镜下盆腔粘连松解术+腹腔镜盆腔淋巴结清扫术+腹腔镜腹腔淋巴结清扫术”，术后病理提示：子宫内膜样腺癌，中分化，浸润深度>1/2肌层，双侧宫旁及双侧卵巢未见癌累及，淋巴结均未见癌转移，腹水未见肿瘤细胞，免疫组化：CKp（部分+）CK7（部分+）Vim（+）ER（+）PR（+）P53（+）WT-1（-）Ki-67（+，60%）。术后患者6、7月于我院行两次“力朴素+卡铂”静脉化疗，化疗顺利无明显不良反应。9月于我院放疗25次，放疗结束后患者自觉左下腹疼痛，伴有左下肢放射痛，服用止痛药，无明显效果。2020年10月19日于我院妇科就诊，建议住院检查。

✦既往史：患者2020年5月29日于我院行“腹腔镜下子宫广泛切除术+腹腔镜双侧卵巢和输卵管切除术+腹腔镜下卵巢动静脉高位结扎术+腹腔镜下盆腔粘连松解术+腹腔镜盆腔淋巴结清扫术+腹腔镜腹腔淋巴结清扫术”，否认高血压、高血糖、高血脂症，否认肝炎、结核等传染病史，否认其他手术及输血史，否认药物食物过敏史。

✦入院体格检查：生命体征（2020年10月19日）：体温36.7℃，脉搏：67次/分，呼吸：17次/分，血压：115/65mmHg。体格检查：腹部无压痛、反跳痛，无脊柱、肾区叩击痛，左下肢内侧有压痛、无红肿、静脉曲张。妇科检查：外阴：已婚式；阴道：畅；宫颈：切除状态；宫体：切除状态；附件：左侧附件区增厚感，有压痛。

✦入院辅助检查：血常规+凝血常规：血红蛋白78g/L，D-二聚体2.84mg/L。肝肾功能、电解质：白蛋白26.7g/L，总蛋白55.2g/L。

腹部彩超：左侧髂窝见无回声，范围4.7cm*4.3cm，内见点状回声，透声差。提示：盆腔局限性积液。

PET-CT：

1.左侧盆腔囊形灶，周围见片状不规则软组织伴糖代谢增高，考虑淋巴囊肿伴感染；阴道下端糖代谢增高，考虑炎症改变或者生理学摄取。

2.右肾结石。

3.左侧腹股沟淋巴结炎。

4.所见骨骼髓腔（椎体、胸骨、双侧肱骨、双侧股骨）弥漫性糖代谢增高，考虑化疗后反应。

图1

✦治疗经过：保守抗感染两周、介入穿刺治疗后，患者感染症状无明显改善，腹痛、左侧大腿放射痛加重，于2020年11月6日行“腹腔镜探查、腹腔镜开窗引流术”。

✦手术时间：总时长225min，术中出血200ml。

✦手术经过：腹腔镜盆腔病损切除术：麻醉消毒铺单后，切开脐孔，Veress针穿刺脐孔，进入腹腔，滴水试验阳性，充入二氧化碳至腹压达14mmHg，10mmtrocar穿刺脐孔进入腹腔，置入0°腹腔镜，在右下、左下腹及耻骨联合上缘上2cm置入3个操作孔。腹腔镜下见右侧闭孔神经、髂外动脉、髂内动脉裸露（图二A），左侧髂窝处肠管和髂窝处紧密粘连（图二B）。使用超声刀锐性分离肠粘连以及盆壁粘连后，依次凝切左侧乙状结肠、小肠和左侧髂窝处致密粘连处，探寻脓腔，超声刀扩大脓腔窗口，见一大小约为4cm*5cm*4cm大小脓肿(图二C），吸引器吸引脓腔后，使用弯分离钳钳夹炼乳样脓腔壁，游离闭孔神经，充分冲洗囊腔，手术操作过程中局部出血使用双极电凝止血或者1号可吸收线缝扎。最后反复冲洗盆腔，探查盆腹腔无明显异常后(图二D)，于左髂窝置入腹腔引流管，撤去器械，排空气体，缝合腹壁伤口。

图2

A：右侧髂窝处可见裸露闭孔神经、髂外动脉、髂内动脉。B：左侧髂窝处乙状结肠紧密粘连盆壁。C：左侧髂窝见脓腔，闭孔神经被脓液浸泡。D：分离粘连，清除脓肿后左侧髂窝，此时清晰可见髂内动脉、闭孔神经、髂外动脉。

✦术后病理：（盆腔病灶）送检纤维脂肪组织示炎症改变，局灶纤维素样坏死。

✦术后随访：术后定期复诊，未见脓肿及肿瘤复发。

✦手术注意事项：手术过程中炎症导致患者肠壁与髂窝紧密连接，仍见右侧闭孔神经、髂外动脉、髂内动脉等解剖学位置，但左侧闭孔神经、髂内动脉等处脓腔与被肠包裹，形成包块。我们首先根据右侧解剖学位置判断左侧闭孔神经的大体方位，然后进行左侧肠粘连分离，由于患者入院前行放射治疗，周围组织结构较为脆弱，在分离肠粘连时容易损伤血管，导致出血。所以我们在分离的过程中注意避免损伤肠管、血管等重要组织器官。分离打开脓腔时，见闭孔神经处于脓腔中，这就不难解释患者腹痛难忍以及左下肢放射痛。我们在清理脓腔的过程中注意多囊多房脓肿，避免遗漏，最后进行冲洗引流。

供稿：贾秋成，汤慧敏

审核：陈继明