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每周一手术 | 陈继明教授:妇科恶性肿瘤放化疗后淋巴脓肿的腹腔镜开窗引流术
​本期【每周一手术】栏目我们将为大家重点推出南京医科大学附属常州第二人民医院妇科陈继明教授的“妇科恶性肿瘤放化疗后淋巴脓肿的腹腔镜开窗引流术”精彩视频分享,为大家交流、学习手术技巧提供参考。
妇科手术

病例介绍


患者,女,53岁,G3P1。


✦主诉:子宫内膜癌(2期)术后4月,放化疗后腹部伴下肢疼痛一个月。


✦现病史:患者2020年5月29日于本院行“腹腔镜下子宫广泛切除术+腹腔镜双侧卵巢和输卵管切除术+腹腔镜下卵巢动静脉高位结扎术+腹腔镜下盆腔粘连松解术+腹腔镜盆腔淋巴结清扫术+腹腔镜腹腔淋巴结清扫术”,术后病理提示:子宫内膜样腺癌,中分化,浸润深度>1/2肌层,双侧宫旁及双侧卵巢未见癌累及,淋巴结均未见癌转移,腹水未见肿瘤细胞,免疫组化:CKp(部分+)CK7(部分+)Vim(+)ER(+)PR(+)P53(+)WT-1(-)Ki-67(+,60%)。术后患者6、7月于我院行两次“力朴素+卡铂”静脉化疗,化疗顺利无明显不良反应。9月于我院放疗25次,放疗结束后患者自觉左下腹疼痛,伴有左下肢放射痛,服用止痛药,无明显效果。2020年10月19日于我院妇科就诊,建议住院检查。


✦既往史患者2020年5月29日于我院行“腹腔镜下子宫广泛切除术+腹腔镜双侧卵巢和输卵管切除术+腹腔镜下卵巢动静脉高位结扎术+腹腔镜下盆腔粘连松解术+腹腔镜盆腔淋巴结清扫术+腹腔镜腹腔淋巴结清扫术”,否认高血压、高血糖、高血脂症,否认肝炎、结核等传染病史,否认其他手术及输血史,否认药物食物过敏史。


✦入院体格检查:生命体征(2020年10月19日):体温36.7℃,脉搏:67次/分,呼吸:17次/分,血压:115/65mmHg。体格检查:腹部无压痛、反跳痛,无脊柱、肾区叩击痛,左下肢内侧有压痛、无红肿、静脉曲张。妇科检查:外阴:已婚式;阴道:畅;宫颈:切除状态;宫体:切除状态;附件:左侧附件区增厚感,有压痛。


✦入院辅助检查:血常规+凝血常规:血红蛋白78g/L,D-二聚体2.84mg/L。肝肾功能、电解质:白蛋白26.7g/L,总蛋白55.2g/L。


腹部彩超:左侧髂窝见无回声,范围4.7cm*4.3cm,内见点状回声,透声差。提示:盆腔局限性积液。


PET-CT:
1.左侧盆腔囊形灶,周围见片状不规则软组织伴糖代谢增高,考虑淋巴囊肿伴感染;阴道下端糖代谢增高,考虑炎症改变或者生理学摄取。
2.右肾结石。
3.左侧腹股沟淋巴结炎。
4.所见骨骼髓腔(椎体、胸骨、双侧肱骨、双侧股骨)弥漫性糖代谢增高,考虑化疗后反应。

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图1

✦治疗经过:保守抗感染两周、介入穿刺治疗后,患者感染症状无明显改善,腹痛、左侧大腿放射痛加重,于2020年11月6日行“腹腔镜探查、腹腔镜开窗引流术”。


手术时间:总时长225min,术中出血200ml。


✦手术经过:腹腔镜盆腔病损切除术:麻醉消毒铺单后,切开脐孔,Veress针穿刺脐孔,进入腹腔,滴水试验阳性,充入二氧化碳至腹压达14mmHg,10mmtrocar穿刺脐孔进入腹腔,置入0°腹腔镜,在右下、左下腹及耻骨联合上缘上2cm置入3个操作孔。腹腔镜下见右侧闭孔神经、髂外动脉、髂内动脉裸露(图二A),左侧髂窝处肠管和髂窝处紧密粘连(图二B)。使用超声刀锐性分离肠粘连以及盆壁粘连后,依次凝切左侧乙状结肠、小肠和左侧髂窝处致密粘连处,探寻脓腔,超声刀扩大脓腔窗口,见一大小约为4cm*5cm*4cm大小脓肿(图二C),吸引器吸引脓腔后,使用弯分离钳钳夹炼乳样脓腔壁,游离闭孔神经,充分冲洗囊腔,手术操作过程中局部出血使用双极电凝止血或者1号可吸收线缝扎。最后反复冲洗盆腔,探查盆腹腔无明显异常后(图二D),于左髂窝置入腹腔引流管,撤去器械,排空气体,缝合腹壁伤口。

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图2 

A:右侧髂窝处可见裸露闭孔神经、髂外动脉、髂内动脉。B:左侧髂窝处乙状结肠紧密粘连盆壁。C:左侧髂窝见脓腔,闭孔神经被脓液浸泡。D:分离粘连,清除脓肿后左侧髂窝,此时清晰可见髂内动脉、闭孔神经、髂外动脉。


✦术后病理:(盆腔病灶)送检纤维脂肪组织示炎症改变,局灶纤维素样坏死。


✦术后随访:术后定期复诊,未见脓肿及肿瘤复发。


✦手术注意事项:手术过程中炎症导致患者肠壁与髂窝紧密连接,仍见右侧闭孔神经、髂外动脉、髂内动脉等解剖学位置,但左侧闭孔神经、髂内动脉等处脓腔与被肠包裹,形成包块。我们首先根据右侧解剖学位置判断左侧闭孔神经的大体方位,然后进行左侧肠粘连分离,由于患者入院前行放射治疗,周围组织结构较为脆弱,在分离肠粘连时容易损伤血管,导致出血。所以我们在分离的过程中注意避免损伤肠管、血管等重要组织器官。分离打开脓腔时,见闭孔神经处于脓腔中,这就不难解释患者腹痛难忍以及左下肢放射痛。我们在清理脓腔的过程中注意多囊多房脓肿,避免遗漏,最后进行冲洗引流。


供稿:贾秋成,汤慧敏

审核:陈继明


专家简介


陈继明 教授

男,湖北黄冈人,医学博士(博士后),主任医师,教授,硕士研究生导师。


南京医科大学常州临床医学院妇产科学教研室主任,南京医科大学附属常州第二人民医院妇科副主任(主持工作)兼病区主任,河南大学附属商丘市立医院妇产科特聘专家,西宁市第三人民医院“柔性引进人才”兼妇科业务主任。


“江苏省妇幼健康重点人才”、“青海省千人计划高端创新创业人才”、“江苏省333工程高层次人才”、 “江苏省卫生拔尖人才”、“江苏省省级临床重点专科学科带头人”、“常州市十四五卫生健康高层次人才”、“常州市青年医学创新人才工程培养对象”、“中国红十字基金会公益先锋人物”、“中国老年保健协会先进个人(2022)”、“常州市医学会先进个人(2020,2021,2022)”、“《健康报》社首批青年医生全明星成长计划入选者(2019)”、“院十佳青年医务工作者”、“院十佳党员创新人才(2018,2019,2020)”、“院十佳患者信赖的医务工作者”、“院临床科研型人才(A类)”、“杏霖妇科内分泌研究院优秀科普讲者”。


国际微无创医学会青年委员会副主任委员;世界内镜医师协会妇科内镜协会江苏省专家委员会副会长;中国老年学和老年医学学会妇科分会青年委员会副主任委员;中国老年保健协会更年期与妇科内分泌分会青年委员会副主任委员;中国老年保健协会更年期与妇科内分泌分会常务委员;中华预防医学会生育力保存分会生殖内分泌学组委员;中国成人教育协会继续医学教育委员会腔镜国际培训中心常务委员;中国医药教育协会生殖内分泌科普培训中心常务委员;江苏省医学会妇产科分会肿瘤学组副组长;江苏省医师协会妇产科分会妇科肿瘤学组副组长;江苏省抗癌协会妇科肿瘤分会青年委员会副主任委员;江苏省医学会妇科肿瘤分会委员;江苏省医师协会妇产科医师分会委员;江苏省研究型医院学会妇科肿瘤分会常务委员;江苏省老年医学学会妇科分会常务委员;江苏省研究型医院学会妇科人工智能与微无创专业委员会常务委员;江苏省抗癌协会妇科肿瘤分会委员;江苏省妇幼保健协会妇科内分泌与绝经分会委员;江苏省流产后关爱专家指导委员会委员;同心.共铸中国心”妇产科专家委员会常州分会副主任委员;美国妇科腹腔镜医师协会(AAGL)会员《WJGWH》杂志共同主编;《 European Journal of Gynaecological Oncology [EJGO]》专刊客座主编;《Frontiers in Endocrinology》Associate Editor;《中国计划生育与妇产科杂志》常务编委;《手术电子杂志》优秀编委(2022);《JGO》、《国际妇产科前沿》、《现代药物与临床》等杂志编委;《中国药科大学学报》、《Cancer Advances》、《药物评价研究》、《实用妇科内分泌》等杂志中青年编委;《中华肿瘤防治杂志》、《中国肿瘤外科》、《中国临床新医学》、《重庆医学》、《安徽医药》等杂志特邀审稿专家。


擅长妇科良恶性肿瘤、女性盆腔器官脱垂、子宫内膜异位症及子宫腺肌病的微创治疗;擅长妇科内分泌疾病、更年期与月经管理。尤其擅长妇科单孔腹腔镜手术及经阴道“无疤痕”单孔腹腔镜手术。熟练掌握单孔腹腔镜下妇科恶性肿瘤、深部子宫内膜异位症切除及盆腔器官脱垂盆底重建等高难度手术。2017年率先完成江苏省首例单孔腹腔镜子宫内膜癌全面分期手术及江苏省首例单孔腹腔镜宫颈癌根治术。国内率先提出微型切口单孔腹腔镜妇科手术理念,将5mm微切口单孔手术广泛应用于妇科疾病的诊治,发表妇科单孔腹腔镜手术论文60余篇(其中SCI论文10余篇),主编/副主编妇科单孔腹腔镜手术等专著5部,如主编出版《妇科单孔腹腔镜手术视频集锦》(中华医学音像出版社);副主编出版《妇科肿瘤单孔腹腔镜手术学》(人民卫生出版社)等。迄今主持完成各类科研项目10余项,以第一作者/通讯作者发表学术论文180余篇,SCI 30余篇,主编/主译/参编/参译各类妇科专著10余部,执笔或参与制订行业指南/专家共识8项。第一完成人获市医学新技术一等奖1项,江苏省医学新技术二等奖2项,院医学新技术二等奖3项,江苏省妇幼保健新技术二等奖1项,获批国家发明专利2项,实用新型专利2项。在全国手术比赛/演讲比赛中荣获冠/亚/季军等各类奖项50余项。


第九届中国妇产科网手术视频比赛全国总决赛“冠军”(2021)

第八届中国妇产科网手术视频比赛全国总决赛“亚军”(2020)

第十一届子宫内膜异位症规范化手术全国总决赛“季军”(2019)

中国医师协会妇产科医师分会(COGA)全国优秀壁报“一等奖”(2020)

第一届“健民杯”妇产科学病例分享大赛半决赛“一等奖”(2022)

第一届“健民杯”妇产科学病例分享大赛全国总决赛“第三名”(2022)

第二届全国妇科内分泌骨干力量科普辩论赛“最佳团队奖”(2018)

江苏省妇产科学学术辩论赛“最佳风采奖”(2019)

“江苏省妇产科学学术辩论赛“最佳团队奖”(2019)

江苏省妇产科学科普登台秀“一等奖”(2018)

子宫内膜异位症优秀病例演讲比赛城市赛“第一名”(2018)

杏霖妇科内分泌研究院病例授课大赛“一等奖”(2016)

“她健康——中国好医声”科普演讲比赛“一等奖”(2016)

“她健康——中国好医声”科普演讲比赛“最佳团队奖”(2016)


责编:liu

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