手术新秀 | 李志芳：阴式全子宫切除+vNOTES双附件切除+阴道骶骨固定术+会阴体重建术

手术难点：

1.骶前区暴露：重要解剖学标志是骶前纵韧带、骶正中动脉和静脉、骶1横干静脉，分辨清楚骶前区解剖结构可减少术中并发症的发生。

2.经阴道单孔腹腔镜手术操作过程中，应熟练掌握单孔交叉技术和筷子技术。

3.vNOTES的术野暴露是个难点，采用头低接近45度、双下肢抬高超90度，体位向左倾斜，术中予以盐水纱布排垫肠管等措施以利充分暴露。

手术亮点：

1.评估所有缺陷和部位，量体裁衣，利用阴道这一自然腔道进行手术且兼顾三个水平的前中后盆腔脱垂的修复。

2.用稀释的美兰注射液使用“水垫”注射方法容易鉴别间隙，全层分离避免分离阴道粘膜过薄。

3.采用网片全程量化的方式，即依据准确测量的阴道总长度、骶前区至阴道口的长度、分离阴道前后壁的长度裁剪网片，有利于避免网片挛缩导致的盆腔痛以及降低网片暴露的风险。能在直视下恢复盆腔脱垂脏器的解剖位置及盆底重建。

病史简介

檀某，女，60岁。

主诉：

阴道肿物脱出1年，加重2周。

现病史：

1985年在家平产一体健女婴，产后至今出现大便稀软时大便不能自控，一直未就诊。近1年出开始出现晨起、站立、负重后阴道肿物脱出，休息后可自动回纳；最近2周症状加重，不能回纳，脱垂严重时伴下腹坠胀、摩擦后阴道流血。

既往史：

有高血压病史一年，口服“苯磺酸左氨氯地平片0.5片QD”至今。

体格检查：

身高156cm，体重59kg，BMI24.2kg/m²

用力屏气后见阴道前壁部分脱出阴道口外；阴道后壁轻微膨出达处女膜缘；宫颈完全脱出，宫体部分脱出。肛门外括约肌已断裂，直肠粘膜尚完整。

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辅助检查：

1.血常规、尿常规、粪常规、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、感染性疾病免疫筛查、肿瘤标记物：无明显异常。

2.残余尿：尿潴留（排尿后，残余尿约51ml）。心电图、胸腹CT、泌尿系彩超：未见异常。经阴道彩超：子宫内膜增厚伴回声不均双侧附件区未见明显异常。

3.分段诊断病理：（宫内物）血块，少量破碎萎缩内膜上皮。小灶宫颈鳞状上皮增生；（颈管）少量破碎颈管上皮。

初步诊断：

1.Ⅲ度子宫脱垂

2.Ⅲ度阴道前壁脱垂

3.Ⅱ度阴道后壁脱垂

4.陈旧性会阴损伤：Ⅲ度

手术指征：

60岁，盆腔多脏器脱垂，Ⅲ度

手术方式：

阴式全子宫切除+vNOTES双附件切除+阴道骶骨固定术+会阴体重建术

术者简介

李志芳

安庆市立医院副主任医师，医学博士，硕士生导师，副教授，科室副主任

·安徽省第一界卫生健康杰出人才

·安徽省微创医学会妇科经自然腔道手术专业委员会常委

·安徽省预防医学会生殖健康专业委员会常委

·安徽省妇幼保健协会女性生殖整复专业委员会委员

·安徽省妇幼保健协会妇科肿瘤防治专业委员会委员

·安徽省抗癌协会家族遗传性肿瘤专业委员会委员

主持安徽省科技厅重点研究与开发计划项目一项，安徽省重点实验室课题一项，发表中文核心期刊及SCI论文十余篇。擅长妇科肿瘤、盆底重建手术。

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