经阴道全子宫切除术（transvaginal hysterectomy，TVH）相较于其他术式，具有创伤小、对肠道干扰少、疼痛轻、恢复快、住院费用较低等优点。但由于该术式对医生手术技巧要求高，加之经阴道手术的培训不足等原因，导致TVH的临床应用率持续下降，与其临床应用价值不相符。《经阴道全子宫切除术专家共识（2024年版）》对TVH技术进行规范化、系统化阐述，旨在为TVH技术提供临床建议和参考。
妇产科网邀请到共识的通讯作者——佛山市妇幼保健院柳晓春教授为大家解读共识的重点内容。（文末附共识推荐意见）
妇产科网：
经阴道全子宫切除术（TVH）和传统腔镜手术相比具有创伤小、对肠道干扰少、疼痛轻、恢复快等优点，在实施TVH前，有哪些准备工作是年轻医生容易忽略的？
柳晓春教授：
经阴道手术作为妇科手术中一种重要的治疗方式，其操作复杂且精细，因此培训时间较长。对于年轻医生而言，在行TVH手术时，务必要牢记以下几点，以确保手术的安全与成功：
首先，详尽的患者术前评估是不可或缺的一环。医生需要全面了解患者的生育史，包括是否曾经有过分娩、流产等情况。同时，子宫大小、肌瘤大小、子宫活动度、阴道松紧度、有无其他合并症等也是制定手术方案的重要依据。
其次，年轻医生应对自己的手术能力进行评估。在独立进行手术之前，应确保自己已具备足够的手术技能与经验。若自己没有把握，最好在老师的指导下进行手术。
此外，经阴道手术的感染风险相对较高，因此术前准备工作尤为重要。术前一定要排除阴道急性炎症，因此，术前阴道分泌物的检查格外重要。
最后，年轻医生在术前应充分告知患者经阴道手术的优势与潜在风险。经阴道手术具有创伤小、恢复快等优点，但同时也存在一定的风险。应详细解释手术过程、可能出现的并发症以及预防措施，使患者能够充分了解手术情况并做出明智的决策。同时，医生还应制定相应的应急预案，以应对可能出现的意外情况，确保手术过程的安全可控。
妇产科网：
请您谈谈TVH的手术难点主要在哪里？术中该如何应对？
难点一：打开前后腹膜反折
打开前后腹膜反折是TVH手术的关键所在。本共识主要聚焦于非脱垂子宫的TVH手术，一旦成功打开前后腹膜反折，手术便已成功大半。这标志着患者的膀胱和直肠已得到妥善推开，子宫前后间隙得到充分暴露，为后续处理宫旁组织或碎解子宫提供了安全的前提。
然而，打开前后腹膜反折并非易事，它需要丰富的经验和精细的技巧。例如，阴道黏膜的切口位置至关重要，它不应过于靠近宫颈，有时还需设计成倒“T”形切口。切口的理想位置应在宫颈与阴道黏膜上方0.5cm至1.5cm处，甚至稍高一些。这样可以扩大切口，减少分离膀胱子宫颈间隙和直肠阴道间隙的难度，从而更容易暴露腹膜反折。
在操作过程中，手势要紧贴宫颈筋膜，采用锐性与钝性相结合的分离技巧。对于经验不足的医生来说，这一步往往会产生畏惧感，容易导致操作时间过长。此外，当遇到子宫肌瘤较大时，腹膜反折的位置可能相对较高，如脱垂子宫宫颈延长时，腹膜反折不在常规位置，这更需要医生具备丰富的经验才能成功打开。
难点二：大子宫的处理
根据ACOG指南的定义，通常将子宫体积≥12孕周、质量≥280g的子宫称为大子宫，子宫体积≥20孕周则被定义为巨大子宫。众多研究提示，子宫体积≤12孕周，实施TVH手术是安全、合理的，在术者能力范围内及保证患者安全的情况下，子宫体积在12-16孕周，也可以行TVH手术，对于≥20孕周的巨大子宫需要多位术者配合完成。
在处理大子宫时，多个因素如子宫的活动度、阴道的弹性以及骨盆宽度等，对TVH手术的成功至关重要。我们通常会通过B超、孕周对照等方法来评估子宫的大小。要确定大子宫是否适合通过阴道切除，还需仔细考虑患者是否存在手术禁忌证，并关注子宫的活动度、形态以及边缘角度等特征。例如，需要观察子宫是否能在多个平面自由活动，牵拉宫颈时子宫是否有生理性下降，以及子宫前后黏膜是否存在粘连等情况。
在切除大子宫时，需要特别注意技巧。阴道黏膜的切口应该尽量宽大，可采用倒“T”型切口，以便更好地暴露手术视野。同时，应尽可能通过阴道处理宫旁组织，并在处理完子宫动脉后再进行子宫的碎解。如果在子宫下段遇到子宫肌瘤，应先剔除肌瘤，再继续向上处理宫旁组织，并逐步缩减子宫体积。
一般来说，当子宫重量超过300g时，很难完整地通过阴道取出。这时，需要先碎解子宫。在缩减子宫体积的过程中，首先要切除与子宫相连的宫颈，使宫体变为圆形。然后，将宫体剖成两半，边剖边翻滚子宫，以便更好地暴露内部结构。在剖切过程中，如果遇到肌瘤，应及时剔除，再继续翻滚和碎解子宫，直至其体积足够小，能够顺利取出。
难点三：术中发现子宫前后方有粘连
在手术过程中，可能会遇到子宫前方或后方粘连的情况。面对子宫前方的粘连，首先打开后腹膜。如果子宫体积较小，可以运用钩形钳打开后腹膜，并从后方进入盆腔，确保紧贴子宫并绕过宫底，向前壁下方顶起前腹膜，以此作为指引。若子宫较大，在打开后腹膜后，将子宫从后向外翻出，此过程中也可以适当碎解子宫，然后再从上往下分离子宫的前方粘连。
面对子宫后方的粘连时，先打开前腹膜，并将子宫从前方逐渐翻出。随后，从上至下，从宫底向下方逐步分离与子宫的粘连。
若遇到粘连严重，甚至前后腹膜均难以打开的情况，就需要灵活调整手术方案，考虑转为腹腔镜或开腹手术，以确保患者的安全和手术的顺利进行。
妇产科网：
对于年轻医生如何更快速、准确地学习TVH技术，您有哪些建议？
由于经阴道手术的操作环境相对狭窄，术野暴露困难，因此，手术人员之间的配合要求较高。这也就意味着，执行此类手术需要具备深厚的手术功底，而这样的功底往往需要长时间的培训和实践来积累。这个培训过程必须是循序渐进的，以确保医生能够逐步掌握所需的技巧。
对于年轻医生来说，尤其如此。在进修的过程中，首先需要扎实掌握手术的基本功，比如打结、缝针等技巧。如果这些基础技能尚未熟练，那么从阴道进行全子宫切除术将会面临极大的困难。因此，年轻医生需要有开腹手术等基础，才能进一步学习和掌握经阴道手术的技巧。
年轻医生还需要深入理解经阴道手术与开腹手术、腹腔镜手术之间的区别，以及它们在解剖关系上的不同。同时也要认识到，作为妇科医生，掌握经阴道手术的重要性，这是一名优秀的妇科医生，必须掌握的一门技能。只有掌握了这门技能，从医道路才能走得更远、更宽广，对病人来说也更有保障。
为了真正掌握这门技能，年轻医生除了学习书本上的知识外，还需要积极参加各种学习班、会议，从中吸取他人的经验。在有了扎实的基础之后，选择跟随有经验的老师进一步进修，通过精讲班等形式深入理解并实践手术技巧，从简单到复杂，逐步提升自己的技能。
根据学习曲线理论，一般而言，医生在完成100-200例TVH手术后，才能达到专长、熟练的程度。美国克利夫兰诊所的研究也表明，经阴道手术技能的提升与培训年份和手术量密切相关。因此，为了做好经阴道手术、确保病人的安全，我们必须具备熟练的手术技巧、默契的团队配合以及满意的麻醉等条件，这些都是保障手术成功的关键因素。
1.子宫大小
推荐意见：子宫体积≤12孕周行TVH是安全、合理的。在术者能力范围内及保证患者安全的情况下，子宫体积12-16孕周也可行TVH（推荐级别：2B类）。
2.盆腔手术史
推荐意见：既往有盆腔手术史并不是TVH的绝对禁忌证，但应仔细评估子宫活动度，排除广泛致密的盆腔粘连。对于严重盆腔粘连风险较高的患者（炎症病史，如阑尾炎、憩室炎或盆腔炎性疾病；或盆腔放疗），通常首先进行腹腔镜检查，观察盆腔解剖并分解粘连（推荐级别：2B类）。
3.无阴道分娩史
推荐意见：无阴道分娩史行TVH是安全、可行的（推荐级别：2B类）。
4.剖宫产史
推荐意见：剖宫产史不是TVH的禁忌证，但应警惕出血及泌尿系统损伤等并发症（推荐级别：2B类）。
5.附件手术
推荐意见：有指征者可在TVH同时行输卵管切除术或附件切除术（推荐级别：2B类）。
6.肥胖患者
推荐意见：建议BMI≥30的患者，子宫切除术的路径优先考虑采用TVH，推荐患者术前进行体重管理（推荐级别：1类）。
7.术后阴道顶端脱垂风险的评估
推荐意见：TVH术前，需评估阴道顶端脱垂风险以确定是否需同时行预防性阴道顶端悬吊/固定术（推荐级别：2B类）。
8.术前实验室检查
推荐意见：TVH术前需完善生殖道感染性疾病的筛查，必要时行药敏试验；TVH术前应完成子宫颈癌筛查；如有贫血，严重时需术前纠正（推荐级别：2B类）。
9.麻醉方式的选择
推荐意见：目前尚无足够的证据来确定何种麻醉方式更适宜TVH，麻醉医生应综合评估确定最佳麻醉方式（推荐级别：2A类）。
10.围术期抗菌药物的使用
推荐意见：TVH围术期需预防性使用抗生素，抗生素的选择需合乎应用指征，兼顾考虑患者个体差异，适时调整治疗方案（推荐级别：2A类）。
11.患者体位
推荐意见：TVH术中，患者膝关节和髋关节的弯曲角度应维持在90°，确保无外力压迫神经或肌肉（推荐级别：2B类）。
12.放置导尿管
推荐意见：术前、术时导尿或留置尿管可提高TVH的安全性（推荐级别：2B类）。
13.阴道准备
推荐意见：TVH术前需行阴道准备。消毒溶液推荐4%氯己定葡萄糖酸盐或聚维酮碘或0.5%碘伏溶液；碘过敏者可根据术者经验选用适当的消毒剂（推荐级别：1类）。
14.术中出血
推荐意见：当TVH术中出现大出血时，主刀医生需权衡不同止血方法的利弊，并始终以患者的安全和最佳恢复效果为首要考量，采取最适宜的医疗决策（推荐级别：2B类）。
15.膀胱损伤
推荐意见：TVH术中发现膀胱损伤，应仔细识别膀胱裂口与输尿管开口距离，裂口距离输尿管开口≤2cm，建议使用输尿管支架或双J管，再修补膀胱（推荐级别：2B类）。
16.脓肿
推荐意见：TVH术后残端脓肿通常可以通过阴道切口进行引流（推荐级别：2B类）。
17.术后出血
推荐意见：TVH术后出现大量阴道流血或内出血时，需要尽快评估是否存在阴道残端裂开或血管断端出血，快速定位并予以规范处置（推荐级别：2B类）。
18.瘘
推荐意见：术后≥3d发现的膀胱阴道瘘，可在保持膀胱空虚状态下观察3~6个月，再考虑手术修补（推荐级别：2B类）。
19.静脉血栓栓塞症（VTE）
推荐意见：TVH患者在围术期都应进行血栓风险评估，根据相应风险等级采取对应的预防措施（推荐级别：2B类）。
专家简介
柳晓春 教授
·主任医师，硕士研究生导师
·佛山市妇幼保健院妇科顾问
·中国妇幼保健协会阴式手术专委会，名誉主委
·中国妇幼保健协会内分泌学组委员
·中国医师协会微无创医学专业委员会委员
·中国妇幼保健协会微创专业委员会阴式手术学组副主委
在经阴道子宫系列手术、盆底重建手术、腹腔镜和宫腔镜技术、生殖器官矫正术方面有深厚的技术功底和独到的临床经验。多年来，曾无数次被应邀到全国许多地方进行经阴道子宫手术的演示和带教，为国内推广和普及经阴道子宫系列手术作出了努力。先后主持和参与省、市级科研课题20余项，获佛山市科技进步奖5项，发表论文近30余篇，主编专著4部，参编专著3部。
