卵巢癌是女性生殖器官常见的恶性肿瘤之一，发病率仅次于子宫颈癌和子宫体癌而列居第三位。由于卵巢癌缺乏特异性症状和缺少用于早期发现的有效标志物，发现时多处于晚期，易转移扩散，因此卵巢癌死亡率占妇科肿瘤的首位，严重威胁女性的健康和生命。过去几十年，卵巢癌都是以手术为主，化疗为辅的综合治疗，但5年生存率始终徘徊在30-40%。2018年，PARP抑制剂在国内上市，重新燃起了我们对卵巢癌治疗的希望。但卵巢癌手术治疗中有哪些技巧和经验？对于复发卵巢癌患者，如何延长其无化疗间期？PARP抑制剂在卵巢癌治疗中有哪些困难与挑战？仍旧是临床医生关注的问题。新年伊始，中国妇产科网记者采访了上海交通大学医学院附属仁济医院妇瘤科主任刘开江教授，刘教授针对卵巢癌领域的研究进展、热点以及2020相关领域的发展方式进行了深入交流。
浅谈卵巢癌手术治疗的技巧和经验
虽然2018年后卵巢癌的维持治疗出现了突破性的进展，但是卵巢癌治疗最核心、最基石的部分仍然是肿瘤细胞减灭术，包括初次肿瘤细胞减灭术和中间型细胞减灭术。手术中要求对肿瘤细胞做到最大程度的减灭，将肿瘤负荷减到最小程度，术后联合化疗及靶向治疗，患者才会得到更好的治疗效果。
虽然微创手术具有创伤小、疼痛轻、恢复快等诸多优点，且已广泛应用于妇科良恶性肿瘤的治疗中，但是对于晚期卵巢癌患者，还是应当采用开腹的手术方式行根治性切除，尽量切除盆腹腔的可见病灶，做到满意肿瘤减灭，R0程度的肿瘤减灭是卵巢癌5年生存率独立的愈后因素。卵巢癌开腹手术理念过去有，现在更应该坚持。对于卵巢癌，特别是晚期卵巢癌应当坚持开腹手术，并提高开腹手术技巧，而不应该追求腔镜微创的技巧。
其次，卵巢癌特别是晚期卵巢癌手术技巧应当注重两个方面，一是提高盆腔扩清术的手术技巧，二是提高上腹部手术的技巧。由于盆腔扩清术要切除肠管或者膀胱，上腹部的手术涉及到膈面、脾脏、大网膜的根治切除，或者肝区、脾区病灶的切除，大多数妇科医生对这两类手术不太熟悉。因此要求我们要不断学习，努力提高自身修养及技术，造福更多患者。
对于复发性卵巢癌患者，如何延长其再次复发时间？
刘教授提出，晚期卵巢癌治疗效果欠佳，即使完成了满意的减瘤手术及规范的化疗，在治疗后一年半到两年左右，约70%的卵巢癌患者出现复发。即使经历再次减瘤手术及化疗，其复发间期也会越来越短，最终走向生命的终结。
如何减少复发或者延长复发时间？这是卵巢癌治疗中非常重要的一个问题。PARP抑制剂治疗可以有效延长卵巢癌患者的无进展生存期，可以将卵巢癌复发时间由过去的一年半、两年延长至三年、五年甚至更长时间，同时可以延长无铂间期，有助于在患者复发后再次应用以铂类为基础的化疗方案。
因此，从延长卵巢癌患者无进展生存期的角度来讲，靶向治疗对于卵巢癌患者是非常好的选择。各大指南里面也给出了不同的用药方案，较为公认的是对于BRAC基因突变的患者建议用奥拉帕利、尼拉帕利，对于BRACwt,HRD患者可以应用尼拉帕利或者奥拉帕利联合贝伐单抗，而对于HRD阴性的患者可以应用尼拉帕利，尽管疗效有限。我们相信，随着研究的进展，会有更多的靶向药物或者免疫治疗药物出现，帮助延缓卵巢癌的复发时间，使卵巢癌由绝症变成一种慢性病，从而达到长期管理、带瘤生存的共存境界，甚至将来也有治愈的可能性。
PARP抑制剂在卵巢癌治疗中的困难与挑战
刘教授谈到，卵巢癌是妇科三大恶性肿瘤里愈后最差的肿瘤，虽然过去几十年中，卵巢癌的手术方式及化疗方案已经得到极大改进，但是卵巢癌的5年生存率仍不尽如人意。近年来，靶向治疗的出现及应用，为改善卵巢癌治疗效果带来了突破性进展。其中，PARP抑制剂是靶向治疗药物的代表，其在卵巢癌中的成功应用使卵巢癌的3年生存率及5年生存率均得到极大的提高，为卵巢癌患者长期生存带来了福音，这是我们期待已久的共同目标。
刘教授提出，虽然靶向治疗尤其是PARP抑制剂在卵巢癌中的应用，为改善卵巢癌患者的无进展生存期带来了革命性的变化，且PARP抑制剂代表了卵巢癌靶向治疗的方向。但PARP抑制剂主要对于存在BRAC基因突变或者携带HRD的卵巢癌患者治疗效果更好，因此我们在实际应用中也存在一些挑战和困难。首先，我们对同源重组缺陷的检测还有一些技术上没有解决的问题，对HRD的检测方法国内外不尽相同。所以最大的挑战就是如何提高卵巢癌相关基因的检测手段和准确性。其次，并非所有的卵巢癌患者都存在同源重组缺陷或者BRAC基因突变，对于BRAC基因野生型或不存在HRD的患者如何提高疗效，也是我们面临的一个挑战。
面对这些困难与挑战，刘教授表示，随着PARP抑制剂在国内的普及应用及检测技术的发展，在不久的将来，国内将会拥有一套较为成熟的同源重组缺陷检测方法，更精准，更具有同质性。其次，虽然PARP抑制剂疗法对于存在BRAC基因突变的患者治疗效果优于BRAC基因野生型的患者，但应当认识到BRAC野生型患者可能会存在其他的突变，希望随着科学研究的进展，我们可以及时发现其他治疗靶点，进一步提高卵巢癌患者的生存率，改善生存质量。
展望2020，将卵巢癌作为慢病管理，我们在行动！
2019年几项研究结果的公布使我们在以往卵巢癌的治疗观念上发生了重大转变。然而恰恰是这些临床研究结果让我们认识到尽最大努力使初次手术达到R0的重要性，并重视开腹手术的经验及技术；更加认识到初次满意减瘤术后，辅以规范化化疗后，针对患者基因突变的情况选择合理维持治疗的重要性，可以最大程度延长患者的无铂间期，有效提高患者的生存率。
2018年及2019年的欧洲肿瘤大会（EMSO）会议上均公布了关于PARP抑制剂在卵巢上皮癌的研究结果，其作为一线维持治疗获益的患者从有BRAC突变的20%增加到50%HRD阳性的卵巢上皮癌患者，使更多的患者可以使用PARP抑制剂进行治疗。然而目前缺乏最优评价HRD的检测方法，今后对基因检测方法的不断完善，明确更多基因突变的意义，寻找更多的基因突变位点，使更多的患者从靶向治疗中获益。
在卵巢癌的靶向药物维持治疗中，gBRAC突变患者受益最大，而non-gBRAC突变及HRD阴性患者受益最小，这部分患者的治疗也最为棘手，即使尼拉帕利在这部分患者中也有一定获益。在未来，可以探索PARP抑制剂联合血管生成抑制剂、免疫疗法等综合治疗，提高患者对PARP抑制剂的治疗应答，最终扩大从PARP抑制剂治疗中的获益人群，将卵巢癌作为慢病管理，使卵巢癌患者可以长期生存为最终目的。
专家简介
刘开江教授
医学博士、主任医师、研究生导师。上海交通大学医学院附属仁济医院妇科肿瘤科主任，妇产科副主任。
现任中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会常务委员，中国抗癌协会腔镜与机器人分会常委，中华医学会妇产科专业委员会内镜学组委员，国家卫计委妇科内镜技术推广专家委员会副主任委员，中国医师协会妇科内镜专业委员会常委，中国医师协会微无创委员会ESRA委员会副主任委员，中国医师协会妇产科分会委员，中国妇幼保健协会妇幼微创专业委员会常委，中国内镜协会妇产科医师分会第三届委员会妇科手术加速康复学组委员，上海市医学会妇科肿瘤分会委员，上海市医学会内镜学组副组长，世界内镜医师协会妇科协会副会长等职。多家国内核心期刊编委。从事妇科肿瘤临床、教学、科研工作25年。擅长开腹和腹腔镜下妇科肿瘤的手术治疗。近10余年来，带领团队完成各类腹腔镜手术近万例，包括腹腔镜下各种高难度的恶性肿瘤手术4000余例。先后主持省、部级科研课题8项，获得省级科技厅科技成果奖3项，获得省级优秀科技论文二等奖2篇，发表论文60余篇，SCI 4篇，主编及副主编专著3部，参编教材、专著6部。
责编：孙雯
