子宫内膜癌是女性生殖道常见恶性肿瘤之一，近年来，发病率有所增加，并呈年轻化趋势。随着国家生育政策的调整，有生育要求的子宫内膜癌患者及复发性子宫内膜癌患者随之增多，年轻子宫内膜癌患者保留生育功能及复发性子宫内膜癌患者如何规范诊治，成为妇瘤科医生迫切需要面对的问题。针对这一问题，妇产科网特别邀请到山东大学齐鲁医院张师前教授为大家带来精彩解答。

妇产科网：

子宫内膜癌表现为逐渐低龄化趋势，四十岁以内的患者占比在逐年的提高，对于有生育需求患者的治疗应遵循哪些原则？

张师前教授：

随着国家生育政策的改变，有生育需求的女性越来越多，然而，由于生育年龄和结婚年龄的后延，“未育先癌”的问题随之而来，特别是40岁以内女性的子宫内膜癌发病率呈增高趋势，这部分人群如何保留生育功能，是临床医生需要考虑的问题。

《早期子宫内膜癌保留生育功能治疗专家共识（2022 年版）》中提出：

1)适合人群：年龄因素，40岁以内，有特殊需求可以放宽至45岁以内；具有良好的生育能力，为此生育力评估非常重要，如AMH非常低，输卵管的结构或功能受损，甚至合并子宫其他疾病或男方因素不具备生育能力也不适宜于保留生育功能。

2）组织病理学评估：必须是高分化，极个别可放宽中分化，低分化或者特殊类型子宫内膜癌不考虑保留生育功能。

3）影像学评估：专家共识推荐限于子宫内膜癌，极个别患者可以有浅肌层浸润，并且必须要排除远端转移。例如临床中也可见诊刮病理提示不典型增生或高分化子宫内膜癌，在保育过程中出现卵巢、盆腹腔的转移等极端情况。因此，保留生育的子宫内膜癌患者必须严格甄选。

4)多学科合作，包括妇瘤医生判断肿瘤生物学行为，生殖科医生判断生育能力，产科医生判断是否属于高风险孕产妇，影像科医生评估是否存在影像学高风险因素，遗传学家以及遗传咨询专家指导遗传咨询和生育咨询。

子宫内膜癌保留生育功能是多学科多团队任务，是国家生育政策调整后让临床医生、多学科医生必须解答而且要解答好的问题。关于保留生育功能，我们国内专家在这方面做了很多工作，但是还没形成真正的高质量的中国大数据，随着子宫内膜癌分子分型的进一步推进，新的分型是否纳入子宫内膜癌保育当中，也是迫切需要解决的问题。

妇产科网：

对于复发性子宫内膜癌的治疗方案有哪些？内分泌治疗作为子宫内膜癌不同疾病阶段的治疗方式，是目前REC的研究热点之一，可否请您谈谈复发性子宫内膜癌的内分泌疗法。

张师前教授：

子宫内膜恶性肿瘤分为两种，一种是早期恶性肿瘤，一种是复发转移恶性肿瘤。《复发性子宫内膜癌诊治的中国专家共识（2022年版）》主要立足于患者规范化治疗基础上的分流管理。子宫内膜癌患者经过规范化手术，并按照指南治疗后，在特定时间当中(一般指规范化治疗后6个月)，再次出现盆腔、腹腔或远端部位病灶，称为复发或转移。

复发和转移肿瘤的诊断和治疗应区别于原发肿瘤：

1）判断是否为复发或转移非常关键，指南当中特别强调，诊断复发或转移必须有组织病理学的依据，这是金标准。

2）复发性子宫内膜癌分层管理，与患者既往治疗模式有关。如有手术指征、手术后不存在补充治疗的中高危因素、未进行放化疗的患者，将其复发分为中心型复发、盆腔复发和远端转移。对未进行放化疗的中心型复发患者，指南推荐放化疗，而不是直接手术；对远端转移或多发灶的复发患者，指南推荐系统治疗，以化疗为主或联合抗血管生成的系统治疗；手术后接受过放化疗，再次病理学诊断属于中心型复发的患者，首选手术治疗，前提是充分评估能够达到R0切除术，如果达不到R0，手术治疗应后移；而对于远端复发、多部位转移的患者应以系统性治疗为主；而对于初始诊断有远端转移、不适合手术治疗患者经过放化疗后又出现远端转移或局部复发，应选择系统性治疗；经过系统评估后原来不能手术，复发后又具备手术指征的患者，可以考虑手术治疗。因此复发性子宫内膜癌的治疗应该高度个体化。

对于系统性治疗，随着分子分型的逐步推进，子宫内膜癌从Bokhman二分类过渡到分子分型时代，复发性子宫内膜癌进行规范化治疗前提下，应该进行组织病理学免疫组化检测，包括ER、PR、P53、PTEN、错配修复基因检测，甚至是PD-1/PD-L1检测，为后续系统姑息治疗奠定基础。不适合手术与系统治疗的患者，如果伴有MMR-D、错配修复基因异常或P53突变型，可以考虑系统性治疗的基础上联合免疫靶向治疗。另外，对于雌孕激素阳性患者，雌孕激素受体高表达，如果不存在迫切需要解决的症状和体格检查需求，内分泌治疗--抗雌孕激素治疗是很好选择，表现为：患者副反应不重，还可以保证生命质量。高雌孕激素受体表达患者复发和转移，特别是再次复发和转移，如果没有任何临床症状，可以推荐内分泌治疗，即可解决控制病灶，甚至延缓再次治疗介入时机。因此，内分泌治疗是子宫内膜癌患者特别是ER、PR高表达患者很重要的选择。

随着子宫内膜癌分子机制和分子分型研究的深入，复发性子宫内膜癌治疗不仅限于以上提到的治疗手段，或许能够发现更好、更直接作用于靶点的特异性药物，我们期待治疗复发性子宫内膜癌的新药尽快上市。

子宫内膜癌是与生活方式密切相关的一种疾病，虽然死亡率得到了良好控制，但发病率却不同程度度上升。中国是人口大国，呈老龄化趋势，未来子宫内膜癌发病人群一定是大群体。年龄因素是子宫内膜癌癌症归因第一因素，特别是随着年龄的增长，脆弱人群增加，患者体能状态及各个脏器功能下降，老龄子宫内膜癌的规范化诊治成为妇瘤工作者一个新的问题。

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