病史简介
患者女性，47岁，企业管理人员，2-0-2-2
主诉：
发现盆腔肿物2年，腰酸半月
现病史：
2年前我院妇科B超提示子宫肌瘤（大小1.0cm*1.0cm），宫内节育器。平素无月经量增多等改变，未定期复查。半月前无诱因下感腰酸不适，无其他伴随症状。2023.01.28外院B超提示子宫肌瘤（大小65.6mm*60.9mm*66.1mm），腹部增强CT提示子宫肌瘤考虑（大小68mm*64mm）。末次月经2023.01.30，量及性状同期前。现经净3天，要求手术治疗，门诊拟“子宫肌瘤”收住我科。
既往史：
既往体健，2009年因“社会因素”于外院行子宫下段剖宫产术，2021年4月我院行“结肠息肉EMR术“，术后病理无殊。“青霉素”皮试阳性史。
月经婚育史：
月经史：14岁，7天/27-28天，2023.01.30，量中，色红，偶有轻度痛经。
婚育史：26岁结婚，2-0-2-2，2001年阴道顺娩1女，2009年剖宫产1子，放环10余年，已取环。
家族史：
无殊
体格检查：
T36.2℃，P77次/分，R19次/分，BP120/85mmHg，心肺听诊无殊，下腹正中可见一长约10cm竖行陈旧性手术瘢痕，愈合佳，腹软，无压痛及反跳痛。
妇科检查：
外阴已婚已产式，阴道畅，内见少量白色分泌物，宫颈光，子宫前位如孕3月大质中活动无压痛，双附件未及包块及压痛。
影像学检查：
2023.01.28外院B超提示子宫肌瘤（大小65.6mm*60.9mm*66.1mm）。
2023.01.28外院全腹增强CT提示子宫肌瘤考虑（大小68mm*64mm）。
2023.02.07我院阴道三维B超提示子宫肌层后壁见约6.0cm*8.6cm*5.5cm中低回声团，界清，内部回声显示均，宫腔线尚连续，宫腔受压，内膜前移，子宫内膜双层厚约0.4cm，宫颈管未见扩张。双卵巢大小正常，回声未见明显异常。
其他检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、宫颈TCT及HPV、肿瘤标志物等未见明显异常、心电图无异常。
术前诊断：
1.子宫肌瘤
2.瘢痕子宫
手术经过：
2023.02.08腹腔镜下子宫肌瘤剔除术+左输卵管系膜病损切除术，术中见子宫如孕3月大小，后壁肌层见一约8cm*7cm*6cm大小肌瘤凸起，表面光滑，余处未见肌瘤，双侧输卵管及卵巢外观未见明显异常，左侧输卵管系膜可见一大小约0.3cm囊肿，壁薄，内液清，镜下其他所见未见异常，遂行腹腔镜下子宫病损切除+左侧输卵管病损切除术。
手术时间：30分钟。
术中出血量：10ml。
术后24小时肛门排气。
术后3天出院。
术后病检：
（子宫肌瘤）梭形细胞肿瘤，结合免疫组化，考虑平滑肌瘤，细胞生长活跃，Ki67增值指数较高，建议密切随访。（左侧输卵管系膜囊肿）输卵管系膜囊肿。免疫组化单克隆抗体及癌基因检测：SMA(+)、Desmin(+)、P53(野生型)、Ki-67(+,10%)、CD10(-)、ER(+)、PR(+)。
术后3月（2023.5.5）复查B超提示子宫正常大。
图1
思考：
术前充分评估子宫肌瘤性质，尤其短期内迅速增大的子宫肌瘤，排除恶变可能行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术。术中子宫肌瘤剔除后子宫创面缝合采用双层间断缝合法更加牢固美观且不易形成血肿，术中出血少，术后愈合佳。
图2 术中探查子宫后壁肌瘤凸起
图3 手术结束缝合完毕的子宫创面
缺点：子宫肌瘤粉碎过程未处于全封闭状态，如子宫肌瘤恶变，存在一定的播散种植隐患。
术者简介
刘松君
浙江省立同德医院妇科主任医师，医学博士，硕士生导师，英国伦敦大学学院医院访问学者。
浙江省医学会妇科肿瘤分会委员
中国女性生殖整复分会理事
浙江省立同德医院111人才培养对象
浙江省立同德医院培育学科后备学科带头人
浙江省重点创新学科“宫腔疾病诊治学”及“中西医结合宫腔疾病诊治学”重要骨干等
常年担任临床医疗组组长，擅长妇科各类疾病微创手术治疗及妇科疑难手术操作，2015年曾赴首都医科大学附属北京天坛医院主修宫腔镜技术。科研上主持并参与国家级、省部级等多项课题，在妇产科专业学术期刊发表SCI论文及国内一级核心期刊论文20余篇，多次在国内外妇产科学术大会作论文汇报并论文获奖。
责编：liu
