宫颈癌是全球女性第四大常见恶性肿瘤，我国宫颈癌死亡率占到世界19%左右，发病率和死亡率呈逐渐升高的趋势。2020年4月，美国阴道镜及宫颈病理学会（ASCCP）正式发布了“ASCCP基于风险的管理指南”，该指南对于我国开展HPV筛查有什么意义和启示？目前我国在宫颈癌领域有哪些新的进展和突破？新年伊始，中国妇产科网特别采访了北京大学人民医院的魏丽惠教授，就上述问题进行了权威解读和深入交流，并对2021年的工作进行了展望。
2020年4月2日，美国阴道镜及宫颈病理学会（ASCCP）发布了“ASCCP基于风险的管理指南”，这是继2001年、2006年、2012年、2015年（补充指南）之后的第4次共识指南。全球范围内的重大筛查策略，很多都是参考美国ASCCP制定的。2012年“ASCCP基于风险的管理指南”就提出HPV筛查和联合筛查的问题，以及如何做到精细化管理的问题。2020年发布的“ASCCP基于风险的管理指南”在2012年指南的前提下，更强调基于对患者风险评估的更精确管理，即风险阈值概念。风险阈值主要看风险评估。以往拿到一个筛查结果，我们常常以结果的低级别、高级别、是否有癌的存在来决定治疗策略。但是2020“ASCCP基于风险的管理指南”，特别强调基于当前的筛查结果和既往筛查史（包括未知史）结合风险评估表，来评估当前的风险和未来五年的风险。这个评估表来自于凯撒机构（KPNC）的一项前瞻性纵向队列研究，对150多万名患者进行了历经10年以上的随访，将当前筛查结果和过去的病史设计为数据表，生成患者的评估风险值，具有循证医学依据。魏教授指出，对于此指南，我们需要关注以下几点：
一、关注风险阈值，而非单一去看筛查结果。
要把个人的筛查史和个体状况进行分析和研究，比如以往的筛查，一般都是低级别病变，或HPV阳性，或细胞学异常，或阴道镜下得出的结果是低级别而没有引起重视。将上述情况与本次筛查结果相结合，通过风险评估，决定进行干预、随访，还是直接治疗。2020ASCCP基于风险的管理指南明确界定的风险阈值，给出了明确的方向。
结合我国情况，我们没有足够的筛查数据支持，在筛查准确性方面也尚需完善，筛查中，由于方法、地点、试剂不同，比如HPV检测方法、细胞学检查方法有所不同，筛查可信度究竟有多少？这是回顾以往的筛查发现的客观存在的问题。
二、对轻微筛查异常的患者如何在风险评估的基础上进行管理。
当前的筛查，细胞学提示高级别，或者HPV16/18阳性，需要转诊阴道镜进行检查。但对于轻微筛查异常的患者（如HPV阳性，细胞学检查正常，或HPV阴性，细胞学也是阴性）应如何诊断? 比如，既往筛查有问题，当前阴道镜检查显示是低级别、高级别或者没有得到证据，要怎么诊断？2020ASCCP基于风险的管理指南中都分别进行了阐述。
在我国，要考虑筛查设备的清晰度和筛查的质量问题，比如HPV阴性，细胞学低级别，会不会存在漏诊？这是大家担心的问题。此外，我国HPV试剂共104种，其可信度有多少？有待数据证明。
三、关于筛查年龄的问题。
2020年的指南中建议开始筛查的年龄为25岁，而非21岁，指南建议可以进行细胞学检查，但更强调HPV检查的重要性。由于65岁以上患者发现癌症往往是晚期，因此还需加强对于原来观察时间不长的65岁以上人群的筛查。
四、关于病理学的诊断。
在2014年WHO提出，把CIN1、CIN2、CIN3的三分法变成低级别、高级别的两分法。这一次，美国阴道镜及宫颈病理学会（ASCCP）分别提出，由于CIN2和CIN3进一步发展的危险程度不同，不能单纯认定高级别就多治疗，而低级别就不治疗。此外，高级别中可能存在CIN2过度治疗的现象，因此建议两分法加三分法结合运用，例如，低级别病变，应备注CIN1，高级别病变应备注CIN2或者CIN3。
五、关于异常管理中阴道镜的问题。
一般阴道镜下显示异常，为避免漏诊，需对异常部位取材，如果患者有细胞学异常、HPV异常，而阴道镜未看到病变，可以四项盲检取材，同时进行宫颈管搔刮。实际上，上述做法在我国尚存争议。魏丽惠教授认为，如果患者出现细胞学检查异常或者阴道镜检查异常，对于年龄较大的患者需坚持四项检查，进行宫颈管搔刮，以免漏诊。对于年轻女性，特别是有生育需求的女性，应该给一个再查的机会，因为一旦积极的处理，有时候对年轻女性会造成一些损伤。
总而言之，ASCCP有很多内容值得深思。魏教授表示，“ASCCP基于风险的管理指南”对我国宫颈癌筛查异常的常规管理的制定和修改具有重要意义。
HPV疫苗对女性的有效性和必要性
最近WHO癌症报告特别讲到HPV疫苗问题。2006年HPV疫苗全球上市，通过对16-26岁的女性进行1-8年的观察、随访，总结指出对于没有感染HPV16、HPV18型的女性，宫颈癌的高级病变明显下降。有数据表明，HPV疫苗对HPV16、HPV18的预防效果可达到99%，对于其他HPV型别的感染，预防CIN2效果达到63%，预防CIN3效果达到74%，预防原位癌效果也达到90%。上述证据表明，HPV疫苗虽然主要针对HPV16、HPV18，但实际上针对其他型别，如31、33、45、52、58型别，一样可起到预防作用。
HPV疫苗上市十余年，其重要性日益突显，特别是小年龄组实行疫苗接种，可有效预防宫颈癌的发生。
整体提升防治水平，推动“加速消除宫颈癌的战略”
2020年11月17日的世界卫生大会上，194个国家承诺执行实施WHO“加速消除宫颈癌的战略”，我国也是194个国家之一。我国宫颈癌死亡率占世界19%左右，发病率和死亡率呈逐渐升高的趋势。而我国宫颈癌筛查覆盖率不到40%，疫苗接种率不到1%，加速消除宫颈癌任务异常艰巨。
魏丽惠教授希望在2021年继续做好宣传工作，让大家积极参与到HPV疫苗接种和宫颈癌重点筛查工作中。
魏丽惠教授，北京大学人民医院妇产科教授、北京大学妇产科学系名誉主任、中国医师协会妇产科分会副会长、中国优生科学协会阴道镜和宫颈病理学分会（CSCCP）主任委员、中国健康产业学会妇幼健康学会会长；国际阴道镜和宫颈病理联盟（IFCPC）教育委员会委员；美国阴道镜和宫颈病理学会（ASCCP）成员；《中华妇产科杂志》副总编辑、《中国妇产科临床杂志》主编等。曾任中华医学会妇产科分会副主任委员，中华医学会妇科肿瘤分会副主任委员；北京医学会妇产科分会主任委员；中国女医师会副会长。北京医科大学人民医院党委书记、副院长、北京医科大学副校长、北京大学医学部副主任、北京大学人民医院妇产科主任；获多项国家教育部、中华医学会、中华预防学会、北京市等科学技术二、三等奖；及中国医师协会第三届中国医师奖等；发表论文400余篇；主编、参编专业书籍10余部。培养博士研究生68名。
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