子宫颈癌是中国发病率最高的女性生殖道恶性肿瘤，同时也是妊娠期最常见的恶性肿瘤之一，在过去的10年中，我国妊娠合并子宫颈癌的发病率有所增高，《妊娠合并子宫颈癌诊治指南（2024年版）》的发表进一步为临床医生提供了临床实践指导，规范妊娠合并子宫颈癌的治疗。妇产科网非常荣幸邀请到指南通讯作者、中山大学孙逸仙纪念医院卢淮武教授为大家带来专业解读。

问题一

妇产科网：卢教授，请您介绍一下妊娠合并子宫颈癌的诊断方式与标准。

卢淮武教授：

妊娠合并子宫颈癌以病理诊断作为金标准，妊娠期是比较特殊的阶段，在诊断流程上跟非妊娠期有一些区别。

首先，不应忽视妊娠期阴道流血与排液。它的诱因除了与产科疾病相关外，还可能与宫颈癌有关，因此对于有阴道流血与排液的妊娠期女性，妇科检查十分重要。通过妇科检查观察患者宫颈赘生物的情况，如果有赘生物可以直接做活检，如果没有赘生物，要结合患者既往宫颈癌筛查结果，决定是否做进一步检查。

其次，要明确妊娠期做宫颈癌细胞学检查或HPV检查，不会增加流产和早产风险。对于高危患者（如果三年之内没有细胞学与HPV阴性检查结果，或者存在免疫缺陷、免疫力低下的患者），建议进行细胞学检查或HPV检测。非典型鳞状细胞（ASC-US）加上HPV阳性或细胞学检查为ASC-US的患者，推荐进行阴道镜加宫颈的活检，需要注意的是，进行阴道镜活检时，不推荐做宫颈管搔刮，有导致流产与早产的可能。

最后，妊娠期是否能做诊断性的锥切。这也是困惑着很多妇产科医生的问题，原则上不推荐妊娠期进行诊断性的锥切，但是当阴道镜活检不能排除浸润癌或细胞学异常时，需要诊断性锥切，锥切的时机应在孕14周到20周，此时不会增加流产与早产的风险。要注意锥切的目的是为了诊断，所以做LEEP“扁平锥”即可，无需切的很深。

问题二

妇产科网：请您为大家分享一下妊娠合并子宫颈癌的治疗建议，对于妊娠合并子宫颈癌有继续妊娠意愿的患者应该是怎样的处理流程？

卢淮武教授：

关于妊娠合并子宫颈癌的治疗，首先要考虑患者有没有继续妊娠的意愿，保留胎儿的前提是不影响母体治疗效果。

1.对于没有继续妊娠意愿的患者，建议立即终止妊娠，进行宫颈癌的治疗。但是妊娠25周后的胎儿是有生命力的，需与患者及家属充分沟通是否积极抢救等相关问题。

2.对于有继续妊娠意愿的患者，建议先做MDT的评估，根据胎儿的孕周、疾病的分期等，判断是否符合继续妊娠的指征。

（1）妊娠28周及以上，胎儿存活率很高。评估胎儿成熟度与疾病分期后进行剖宫产，再对患者进行治疗。胎儿未成熟的，我们可以用新辅助化疗延长孕周，待胎儿发育成熟后做剖宫产，然后进行宫颈癌处理。

（2）妊娠小于28周，是否可以继续妊娠，要考虑肿瘤的分期、孕周以及胎儿的发育情况。

❖ⅠA1期淋巴脉管浸润（LVSI）阴性

淋巴结转移率很低，任何孕周都可以密切随访，直到产后再进行宫颈癌的处理。

❖ⅠA1期淋巴脉管浸润（LVSI）阳性以及ⅠA2期-ⅠB1期

妊娠22周前确诊，在技术条件许可下，建议通过腹腔镜进行盆腔淋巴结加腹主动脉淋巴结的评估。淋巴结病理为阴性，可以继续密切随访；淋巴结为阳性，建议患者立即终止妊娠，按照非妊娠期子宫颈的治疗原则进行治疗。

妊娠22周后确诊，此时到28周仅剩六周，可以密切随访。

❖ⅠB2期

妊娠22周前确诊，要先做盆腔淋巴结的评估，有两种选择。

一个是先做盆腔淋巴结的切除，淋巴结为阴性，可以做新辅助化疗，或者密切随访；淋巴结为阳性，建议立即终止妊娠，按非妊娠期子宫颈的治疗原则进行治疗。

另一个是先给予辅助化疗，化疗后再做盆腔淋巴结的评估，评估后淋巴结为阴性，密切随访；淋巴结为阳性，建议立即终止妊娠，按照非妊娠期子宫颈的治疗原则进行治疗。

妊娠22周后确诊子宫颈癌患者，推荐行新辅助化疗。

❖ⅠB3~ⅣB期

此时为局部晚期到晚期转移的子宫颈癌合并妊娠。

妊娠20周前确诊，建议立即终止妊娠进行治疗。

妊娠20周及以后确诊，在患者充分知情同意后，可以选择新辅助化疗控制病情，继续妊娠到孕34周之前终止妊娠，进行治疗。

对于所有要推迟治疗的患者都要进行严密评估，建议每4-8周进行MRI检查，除了评估肿瘤的进展，还可以观察到胎儿的宫内情况。

问题三

妇产科网：指南中提到，对于妊娠合并局部晚期和晚期子宫颈癌患者而言，新辅助化疗是继续妊娠的一个重要手段，请您谈谈对这部分患者进行新辅助化疗的时机和具体方案。

卢淮武教授：

在非妊娠期应用新辅助化疗治疗子宫颈癌的争议很大，因为化疗会干扰到我们对术后病理各项指标的判断，影响到辅助治疗的决策。另外，有研究提示，新辅助化疗可能会诱导放化疗的耐药。

然而在妊娠合并宫颈癌中应用新辅助化疗，却可以达到延长胎儿孕周和延缓疾病进展的双赢目标。我们在使用新辅助化疗的过程中仍有一些问题需要注意。

第一，新辅助化疗应在患者妊娠大于15周进行。

妊娠15周以前胎儿的各个器官发育不够成熟，尤其是神经系统，化疗可能导致神经系统发育异常。一些报道显示，在妊娠15周以前化疗可能导致小头畸形。

第二，妊娠期化疗不推荐减量。

妊娠期药物代谢会随着孕周的延长而增加，血浆药物分布容积与清除率在孕晚期增加明显，所以不推荐减量化疗。

第三，新辅助化疗过程中不建议进行母乳喂养。

由于胎儿缺少分解化疗药的酶，含有化疗药物的乳汁可能导致新生儿的骨髓抑制。

第四，把握化疗与末次给药时间。

建议患者化疗的最后一个周期，至少与分娩间隔三周。受化疗的影响，人体骨髓状态会在化疗两周左右达到低谷，需要至少一周时间进行恢复。

另外，应在患者妊娠34周前完成末次给药，确保37周前分娩，有三周间隔期。经过相关回顾性临床研究证实，常用的化疗方案中紫杉醇加顺铂或者紫杉醇加卡铂三周疗程的方案相对安全，对胎儿的影响比较小，因此被作为指南推荐化疗方案。

专家简介

卢淮武 教授

中山大学孙逸仙纪念医院，妇科肿瘤专科副主任，博士，主任医师、副教授，硕士生导师

中国抗癌协会宫颈癌专委会常委、秘书长

中国抗癌协会整合妇科肿瘤委员会，副秘书长

广东省临床医学会妇产科青年专业委员会主任委员

中国抗癌协会妇科肿瘤分会青年专委会副主任委员

中国医促会妇产科分会青年委员会秘书

中国初级卫生保健基金会妇科专业委员会常委

中国优生优育协会妇产专业委员会常委

广东省医学会妇产科分会青年委员会副主任委员

广东省医师协会妇科内镜分会青年专业组副组长

逸仙妇瘤诊疗规范丛书之《妇科肿瘤诊治流程》 主编

《早期宫颈癌保留生育功能中国专家共识》执笔者

《卵巢上皮性癌一线化疗中国专家共识》执笔者及通讯作者

《妊娠合并子宫颈癌诊治中国专家共识》执笔者

第三届人民网人民好医生-金山茶花-妇科肿瘤领域杰出贡献奖

目前主持国家自然基金1项，广东省自然基金2项，省级课题多项。在Lancet Oncology、Cancer Communication、International Journal of Surgery、British journal of cancer、Clin Epigenetics、Gynecologic Oncology等知名杂志发表论文。

责编：liu

审核：马野