据报道，40%~70%的多囊卵巢综合征(PCOS)患者合并胰岛素抵抗(IR)，中国汉族PCOS患者中IR发生率为56.3%，以IR为中心的代谢素乱被认为是PCOS发病中重要的病理生理基础，因此IR在PCOS的诊治中愈发受到重视。对于PCOS合并IR的诊断与治疗在国内外尚无统一的共识，《多囊卵巢综合征合并胰岛素抵抗诊治专家共识》填补了这一空白，我们非常荣幸邀请到本共识的通讯作者、北京协和医院田秦杰教授带来专业解读。
Part.01
妇产科网：
田教授好，首先想请您谈谈组织新共识编写的初衷及临床意义。
田秦杰教授：
在PCOS的发病原因中除了高雄外，以IR为中心的代谢紊乱，是PCOS发病中非常重要的病理、生理基础，可导致患者出现多个系统的受累。对PCOS的诊治需要多学科协作，如生活方式调整、心理评估、长期的药物管理。专家们结合国内外的最新研究成果和多学科诊疗经验，针对临床中常见问题与PCOS的重要发病机制之一——IR，制定了《多囊卵巢综合征合并胰岛素抵抗诊治专家共识》，希望临床妇产科医生将共识中的建议更好地应用于PCOS合并IR患者的诊治中。
Part.02
妇产科网：
IR对PCOS的影响有哪些？请您讲讲IR在PCOS的病因中的重要角色。
田秦杰教授：
在PCOS的发病机制中，有两项非常重要。一个是高雄，这些年来有关高雄的诊断与治疗有可遵循的统一标准和治疗方案。另一个是IR问题，IR在PCOS发病机制中扮演越来越重要的角色，IR对PCOS的影响主要包括四个方面：
（1）IR与高雄这两个发病机制之间存在相互影响，形成恶性循环
PCOS患者如果出现IR的状态，胰岛β细胞会出现代偿性增加，合成胰岛素水平会升高，胰岛素水平升高以后有两个变化，一个是下丘脑分泌更多的促性腺激素释放激素（GnRH），出现典型的PCOS脉冲性促黄体生成素（LH）分泌的特征，导致卵巢的卵泡膜细胞产生更多雄激素。另一个变化是胰岛素水平升高将导致肝脏合成的性激素结合球蛋白（SHBG）水平下降，从而导致游离的雄激素水平升高，引起胰岛素清除率降低，导致胰岛素水平升高，形成一种恶性循环。
（2）IR对生育力的影响
第一，IR或者高胰岛素血症会影响卵母细胞的发育。
第二，种植过程中会降低子宫内膜容受性，从而使早期流产风险增加。
第三，IR损伤胚胎早期滋养层细胞的发育，也容易出现早期流产风险。
除此以外，从生育力下降的角度来看，IR、高胰岛素血症合并肥胖会增加妊娠相关并发症，包括早期不孕，妊娠期糖尿病、妊娠期高血压以及先兆子痫的明显增加，甚至IR对孕晚期的胎盘功能及新生儿也会产生不良影响。女性容易重新出现PCOS，甚至男性也会增加代谢综合征的风险。
（3）IR与代谢的问题
在代谢综合征、高血压、糖尿病、高密度脂蛋白下降、肥胖等问题中IR扮演着重要角色。随着IR的出现，胰岛β细胞代谢会增加，心脏疾病、肿瘤风险也会随之明显增加，甚至阿尔茨海默病发病风险的增加也可能与之相关。
（4）IR和情绪的问题
目前PCOS患者抑郁、焦虑的发病风险有明显增加的现象。PCOS合并IR会促进皮质醇的升高，伴有交感神经活性升高与5-羟色胺水平的下降，而5-羟色胺水平下降可以拮抗胰岛素，随之IR风险增加。
Part.03
妇产科网：
请您跟大家介绍一下如何有效评估与诊断IR
田秦杰教授：
IR是内科内分泌的问题，妇产科医生相对不够熟悉，因此，有效诊断与处理IR问题是制定这部共识的主要目标。诊断IR的标准方法为高胰岛素正葡萄糖钳夹实验，但是临床做起来很复杂，仅用于特殊科研，妇产科医生可以用相对简单的方法进行诊断。
第一，可以做葡萄糖耐量试验（OGTT），鼓励所有PCOS患者做OGTT试验，以了解患者糖代谢状态。
第二，诊断IR常用的方法是测定空腹胰岛素水平，如果空腹胰岛素水平高于正常值的2到5倍，可以考虑诊断IR或者高胰岛素血症。但是如果测定的空腹胰岛素水平正常，仍不能排除高胰岛素血症。
第三，常用且好用的办法是胰岛素释放实验（5点法）。患者在平静状态饮入250mL含75g葡萄糖的糖水，出现胰岛素高峰值超过基础值10倍以上，要考虑有IR的问题；此外一般胰岛素分泌高峰值应该是在糖负荷后的半小时到一个小时之间，若高峰值后延至两小时或者三小时胰岛素水平仍然不能恢复到基础状态，就可以考虑诊断IR，这是相对简单的方法。无论国际共识还是本共识，均指出将OGTT作为评估非妊娠期糖代谢指标相对简单的方法。
Part.04
妇产科网：
请您具体分享一下PCOS合并IR的规范治疗建议。
田秦杰教授：
大家都知道PCOS的病因可能与高雄和IR有关，PCOS真正的病因机制仍尚未明确，到目前为止，全世界仍然是以对症治疗为主，根据患者的主诉、存在的问题、代谢的改变及治疗需求来进行个体化精准治疗。除此以外，还要关注患者的远期发病风险与可能影响长期管理的风险。PCOS合并IR的基本治疗原则主要包括体重管理、月经周期调整、子宫内膜保护、高雄激素血症改善以及针对IR的具体药物治疗。
Part.05
妇产科网：
对PCOS合并IR的患者如何做好月经周期调整与子宫内膜的保护？
田秦杰教授：
我国女性与东亚、西亚女性相比，多毛症状相对较轻，高雄的问题仅占10%左右，月经周期紊乱的现象更为常见，PCOS患者无排卵或者稀发排卵导致的月经稀发甚至闭经的风险可达70%。典型的PCOS患者多数是不缺雌激素的，而孕激素缺乏则表现为月经紊乱，应根据患者具体问题对症治疗。
由于月经稀发与继发性闭经的患者多数不缺雌激素，仅缺乏孕激素，只要周期性补充孕激素即可。从患者月经的后半期（从来月经开始的第11天或第14天）开始，每个周期进行10-14天的孕激素治疗。如常用的口服孕激素地屈孕酮，每天10mg-20mg，一天1-2片，连续10-14天。天然孕激素，每天200mg-300mg，10-14天，连续3-6个周期。如果患者不愿意用药可以停药观察；如果情况很好，可以停用；如果情况不见好转，可以重新开始用药。
对于月经频发和月经过多的患者，如果后半期用药不能及时控制月经，则推荐长周期治疗。从来月经的第5天开始周期用药，每个周期用20-21天，然后停药。这样不仅可以延长月经间隔时间，减少出血量，还可以有效保护患者的子宫内膜。如地屈孕酮每天1-2片或天然黄体酮每天200mg-300mg，每个周期20-21天。
Part.06
妇产科网：
对于新共识的学习及实践需要做哪些准备工作，请您给临床医生一些建议。
田秦杰教授：
制定新共识主要基于妇产科医生相对缺乏对于IR的观念、诊断、治疗等的全面了解。新共识可以让大家认识到IR对PCOS患者的影响，同时可以清晰了解PCOS合并IR的诊治方式。鼓励妇产科医生不仅要了解高雄对PCOS患者造成的不良影响，也要了解IR和高胰岛素血症对PCOS患者的不良影响。希望大家通过认真学习，不断反馈，把相关工作做得更好，给患者提供最佳的个体化治疗方案。
Part.07
妇产科网：
PCOS合并IR的诊疗相比单一PCOS有哪些难点？有哪些需要注意的地方？
田秦杰教授：
一般对于身材瘦且没有IR的PCOS患者，需要做好月经与高雄问题的管理。对于同时存在PCOS与IR的患者，出现代谢综合征的风险会明显增加，如高血压、高血脂、心血管风险与肿瘤风险，在诊断上要比单纯的PCOS患者更加复杂。
对于PCOS合并IR的诊疗，强调OGTT试验的重要性：
（1）鼓励所有诊断为PCOS的患者做OGTT试验，以便明确患者的糖代谢状态，为预防糖尿病、心血管疾病等相关疾病，提供更好的诊断条件。
（2）国际指南推荐鼓励对孕前患者做OGTT试验，若未及时试验，可以在孕后第一次随访时进行。PCOS已被认作是妊娠的高危因素，是由于它与代谢异常关系密切，这是大家需要特别关注的。
另外，作为妇产科医生要多向相关科室学习，以提高综合诊疗水平，尤其是内分泌科与内科。
Part.08
妇产科网：
新共识中强调了多学科合作在PCOS合并IR诊治中的关键作用，为临床实践提供指导，如何做好多学科诊疗的管理？
田秦杰教授：
PCOS不是一个单纯的妇产科疾病或妇科内分泌疾病，它是涉及全身的、长期的慢性生殖内分泌代谢性疾病，作为妇产科医生需要了解对患者有影响的代谢问题，了解有关IR的治疗方法，如常用药物的应用，只有这样才能整体管理好PCOS合并IR。
PCOS是影响女性一生的疾病，要特别重视对患者的长期管理，解近忧，解除患者的症状；去远虑，预防患者代谢性疾病与其他相关疾病。强调以下几点建议：
第一，预防为主。
第二，让患者了解到月经紊乱、痤疮与肥胖等是PCOS的重要特征，它们是很重要的生命信号，通过认清这些信号及时就诊。
第三，鼓励患者接受长期管理，在社会、家庭及患者本人的参与下共同完成。
第四，关注PCOS患者的心理问题，如焦虑、抑郁与睡眠暂停综合征等，影响患者生命质量，甚至影响寿命，需要长期管理。
另外，患者的长期管理需要多学科合作。在最新的国际指南中，PCOS的诊治涉及39个学科，对PCOS患者的长期管理不仅需要妇科医生，也需要营养科、内分泌科、产科、心血管科，甚至皮肤科的医生，并且患者应该加入其中，共同协作，使患者生活质量得以改善。
专家简介
田秦杰 教授
北京协和医院妇科教授、博士研究生导师
✦中国协和医科大学医学博士，美国宾夕法尼亚大学博士后
✦《生殖医学杂志》副主编，《中国计划生育学杂志》副主任委员
✦中华医学会妇产科分会妇科内分泌学组委员兼秘书长
✦中华预防医学会生育力保护分会副主委，国家卫生健康委百姓健康电视频道妇幼健康分频道专家委员会副主任委员，生殖内分泌生育保护学组组长
✦中国优生科学协会女性生殖道疾病分会副主任委员
✦全国卫生产业企业管理协会妇幼健康产业分会副会长、生殖内分泌组组长
✦主编《实用女性生殖内分泌学》《协和名医谈女性生殖健康》《我的第一本月经管理书》《性发育异常-田秦杰2016/2020观点》《北京协和医院妇科内分泌疾病病例精解》
✦发表核心期刊论文210余篇
责编：liu
