手术步骤:

使用旁入式节育器取出：

1.操作时去掉外鞘；

2.采用最小号、取环钩，扣在内鞘出水口，紧贴内鞘凹槽，此时镜体+取环钩直径约6mm；

3.右手食指紧扣取环钩，导光束保持在3点方向；

4.免窥器，镜体与取环钩同时经阴道进入颈管、峡部、宫腔；

5.镜头前1.5cm伸出取环钩，环上方水平出钩，更有利于观察，90°往下旋转，扣住环缘；

6.钩住后保持1cm视野见环下缘及取环钩，镜体与取环钩同时缓慢拉出；

7.金属类节育环折叠宽后约5mm-6mm，绝经后的宫颈管峡部约2mm-4mm，扩张宫腔下段及峡部（3、9点）取出更轻松，明显减轻疼痛，但是会增加5fr器械的损伤，降低5fr器械使用寿命。

手术要点/亮点/难点

难点：

✦绝经患者阴道萎缩；

✦宫颈萎缩展平，难以钳夹固定；

✦宫颈口或者峡部封闭粘连，盲目探宫易出现子宫穿孔、假道；

✦子宫体积小，超声作用有限；

✦宫腔小、宫壁薄，颈管及下段缩窄“抱管效应”、没有回流，难观察、难操作、易穿孔、难拉出；

✦传统B超监测取环或者传统宫腔镜取环，难以处理上述难题。

分离宫腔粘连嵌顿后，取出节育器时仍面临三个阻力：

1.节育器外侧缘与宫壁的粘连；

2.宫腔下段缩窄；

3.宫颈管峡部狭窄；此时如果于镜下使用5fr钳，有可能无法拉动节育环，器械滑脱、变形、关节断裂损坏。

要点：

阴道内镜技术取环，免宫颈预处理，免麻醉，免窥器，不钳夹、不扩张宫颈，不需要探宫，直接置镜经阴道进入宫颈管、宫腔。在镜头的指引下，通过5fr剪刀分离颈管狭窄粘连、节育器嵌顿，使用旁入式取环，镜体与取环钩同时进入宫腔，不受窥器及宫颈钳限制，镜体活动范围增加，镜下节育环、取环钩全程直视下取出。

亮点：

✦创新阴道内镜全程可视旁入式取环。

✦镜下节育环、取环钩全程直视下取出，大幅度提高取环的安全性及成功率，减少并发症。

病史简介

70岁，上环40年，绝经20年，阴道流血1月。

既往史：

G3P2：1976、1983年顺产，人流1次，1984年上环至今，节育环类型不详。2004年绝经，1月前出现少许阴道流血。无高血压、糖尿病、心血管病、手术史。

专科检查：

阴道畅，宫颈萎缩，见一0.5cm息肉，子宫缩小，双附件未及异常包块。

辅助检查：

B超子宫后位，体积小（29mm*28mm*26mm），内膜显示不清，见节育环回声。

HPV阴性、TCT阴性。

初步诊断：

节育环嵌顿；

宫颈息肉；

子宫内膜息肉。

手术方式：

免麻醉阴道内镜取环，目的：取环、查找出血原因、排查及处理病变。

术者简介

程广英

肇庆市第一人民医院，主治医师

从事妇产科临床工作14年，2020年曾随著名宫腔镜/阴道内镜技术专家张浩教授学习，目前主要负责妇科门诊手术室业务，每年于门诊施行阴道内镜手术1200-1400余例。擅长阴道内镜下内膜息肉切除、阴道内镜旁入式取环、阴道内镜下曼月乐环固定术、宫腔粘连、绝经期患者镜检等；

于2020年开展肇庆地区首届宫腔镜等离子电切培训班、2022年开展肇庆地区首届“小宫腔大世界”宫腔镜新技术培训班、2023年、2024年连续两届受邀参与广东省健康管理学会主办、广州市第一人民医院张浩教授团队协办的“镜粤同盟”宫腔镜微创新技术学习班，讲授《阴道内镜在门诊取环中的应用》并获得优秀视频案例奖励、2024年内多次至广东、广西等地参与曼月乐环缝合固定班担任带教手把手教学。2024年10月18日获得中国妇幼保健协会安欣杯宫腔镜及阴道内镜技术技能大赛全国总决赛一等奖。