手术解析
一、术式选择
子宫下段及宫颈管的粘膜下肌瘤，由于特殊的位置，处于宫腔镜、腹腔镜及阴式手术指征的边缘地带，手术方式的选择争议较大，各有利弊。
 
1.腹腔镜肌瘤剔除术：开展广泛，易于掌握，需剖开子宫方能剔除肌瘤，取标本时需要分碎，有播散风险；位置偏低，操作较困难，损伤大。
 
2.宫腔镜子宫肌瘤电切术:子宫肌瘤蒂部宽大，肌瘤体积大，宫颈管肌瘤导致宫颈口不易密闭，容易漏水，术中膨宫困难，手术时间长，TURP综合征、气体栓塞、二次手术等风险大。
 
3.经宫颈管子宫下段肌瘤剔除术：设备简单可及，易于基层推广，无需膨宫、气腹，安全性高。可保持宫颈管完整性，直视下手术，操作方便，手术时间短，损伤小。
 
综合分析，本例最后决定行经宫颈管子宫下段肌瘤剔除术。对于肌瘤较大、宫颈口较紧无法经宫颈管取出患者，也可采用纵形切开宫颈管，扩大出口，能快速取出肌瘤，术后缝合宫颈也简单，不足之处是宫颈管的完整性遭到破坏。
 
二、操作要点
经阴道手术，首先需要截石位，导尿，保持膀胱空虚，子宫颈方能牵拉至接近阴道口水平，便于手术。精准剥离需要打开瘤体与子宫肌层间的组织，可用探针或食指沿瘤体与肌瘤的空隙向上探查蒂部位置，宫颈钳钳夹宫颈向远离中心处牵拉，同时布巾钳夹持瘤体向相反方向牵拉，使肌瘤与子宫肌层间连接组织绷紧，便于分离。
 
组织剪剪开肌瘤表面包膜后，可用剪刀头插入瘤体与子宫肌壁间隙后反复撑开，也可用肌瘤扒分离，由于是钝性分离，不易损伤子宫壁，安全性高。同时手指探查间隙，有明显阻碍处锐性剪开，钝锐性结合提高分离效率。待肌瘤与子宫肌壁的连接大部分离断后，可同一方向旋转、牵拉瘤体，完整娩出宫颈口。由于宫颈管具有延展性，而子宫肌瘤具有一定的可塑性，特别是粘膜下肌瘤，质地偏软，利用这两点，使子宫肌瘤从宫颈口完整娩出成为可能。
 
三、特殊情况处理
术中可使用稀释的垂体后叶素促进子宫平滑肌收缩，使肌壁间肌瘤进一步内凸，降低手术难度，还可减少出血。由于宫颈管窄小，创面弥漫，无法缝合止血，可采用纱条压迫止血。肌瘤去除后局部压力降低，子宫肌层拉长的平滑肌细胞自然缩复作用可逐渐压迫、闭合肌层血管，因此数小时后取出压迫纱条不会有明显出血。如宫颈内口上方的宫腔内创面出血多者可采用球囊压迫止血。
 
 
病例简介
患者马某，女，48岁，因“发现盆腔包块6月，经期延长10+天”入院。
 
既往史：
10年前因宫颈病变外院治疗，具体不详。3月前曾因CIN I行宫颈LEEP术,术后病检：宫颈LSIL。
 
妇科检查：
妇科检查：外阴发育正常，已婚经产式；阴道少量血性液，宫颈锥切术后改变，宫颈口可见约1cm肿块脱出，上界不清；宫体前位，增大如孕50+天大小，活动度好，下段膨大；双附件区未触及明显异常。
 
 
辅助检查：
经阴道超声（2020-12-23）：子宫前位，正常大小，下段前壁见1.7*1.6*1.2cm低回声，边界清，血流无殊。
 
2021-06-21经阴道超声：子宫前位，增大如孕40+天，宫区回声不均，子宫下段及宫颈前壁见6.4*3.9*4.2cm低回声，边界清，压向宫腔，宫腔线受压后移。CDFI:其周围见半环状血流信号。
 
初步诊断：
子宫粘膜下肌瘤
 
手术方式：
经宫颈管子宫下段肌瘤剔除术。
 
手术时间：
26分钟。
 
术后病理诊断：
（子宫）平滑肌瘤。