手术解析
宫角妊娠是指胚胎种植在接近子宫与输卵管开口交界处的宫角部的子宫腔内妊娠，是子宫特殊部位妊娠，是异位妊娠的一种，该病例孕囊主要向宫角外生长，宫角部有明显的外凸，子宫角部肌层破裂和大出血的风险高，属于Ⅱ型宫角部妊娠。
绝大部分Ⅱ型宫角妊娠需要采取手术治疗，主要术式：
（1）负压吸宫术，Ⅱ型宫角部妊娠早期，孕囊较小时可在超声或者宫内可视系统监视下行，“定点清除式”负压吸宫术，必要时在腹腔镜监视下清宫。
（2）宫腔镜诊治，在宫角妊娠胚物残留中具有较大优势，可在超声监护下或腹腔镜监护下行宫腔镜下胚物电切术。
（3）腹腔镜手术，妊娠囊致宫角明显凸起，难以经阴道及宫腔内处理，可采用腹腔镜下宫角切开取胚术，但妊娠12周以上的宫角妊娠患者因大出血风险大，建议行开腹手术，不论开腹手术或腹腔镜手术均要切开宫角，清除妊娠组织，再缝合修复宫角切口。手术者可根据患者的病灶情况选择，选择合适的手术途径。
操作要点：
腹腔镜下充分暴露患侧宫角部，宫体部注射稀释后的垂体后叶素6U，于包块表面最膨胀处，双极电凝浆肌层形成电凝止血带，沿包块纵轴用单极或超声刀切开，然后用直径1.0 cm的匙状取石钳清除包块内容物并装袋，继续以此钳的单叶搔刮角部宫腔，NS反复冲洗，电凝止血后，用1-0可吸收线间断或连续缝合切口全层，必要时可作浆肌层加强缝合。剔除卵巢妊娠黄体，子宫角部注射MTX（1mg／kg）后术毕。
手术亮点：
（1）出血预处理，宫角妊娠血供丰富，切开前通过宫体注射垂体后叶素以及双极电凝止血带，以减少术中出血。
（2）充分利用腹腔镜器械匙状取石钳，钳夹清除妊娠组织并用其单叶搔刮角部宫腔。
（3）剔除妊娠黄体、宫角部注射MTX，以减少术后持续性异位妊娠的发生率。
病例简介
患者李某，女，27岁，云南籍，离异。因“停经58天，下腹隐痛伴少量阴道流血一天”入院。
妇科检查：
外阴已婚经产式，阴道畅，见少量暗红血，宫颈光，无举痛，宫体前位，增大如孕2月大小，右侧宫角部饱满凸起感，压痛明显，双侧附件未扪及异常。
辅助检查：
血β-HCG（2015-12-23）：1205.66mIU／mL，（参考值0～7mIU／mL）。B超（2015-12-23）：子宫体长度61mm，宽度81mm，厚度54mm，宫颈长30mm，子宫前位，肌层回声欠均匀，右侧宫角部见孕囊21mm×19mm×16mm，囊内见点状胚芽及胎心搏动，左侧卵巢30mm×20mm，右侧卵巢32mm×19mm。提示：右侧宫角妊娠。
诊断：
右侧宫角部妊娠（Ⅱ型）
手术方式：
腹腔镜右侧宫角部妊娠切开取胚术
手术日期：
2015-12-24
术后病理：
1、宫角检获绒毛和滋养细胞，
2、卵巢黄体组织
术后及随访：
术后第3天（2015-12-27）复测血βHCG：208.13mIU／mL，恢复良好予出院。每周门诊监测血βHCG呈持续性下降，术后第四周恢复正常范围。患者术后再婚，节育环避孕二年，2018年05月停经42天，阴道超声提示宫内早孕（胚胎着床位置正常），孕期产检无异常。因考虑右侧宫角部切口疤痕，阴道分娩存在子宫破裂风险，孕39周选择剖宫分娩一男婴。
