腹腔镜全子宫切除术要点解析
全子宫切除术是妇科常见手术方式[1]，美国妇产科医师学会（ACOG），美国妇科腹腔镜医师协会（AAGL），妇科肿瘤学会（SGO），欧洲医学肿瘤学会（ESMO）,加拿大妇产科医师协会（SOGC）等多个指南都强调了微创手术对患有良性和恶性妇科疾病的女性的益处[2]。
腹腔镜下全子宫切除术（Total laparoscopic hysterectomy ,TLH）指的是完全在腹腔镜下进行，切除子宫（包括/不包括双侧输卵管及卵巢）[3]。TLH具有促进患者快速恢复，减少术后并发症，住院时间短等优点[4]，并且在一项I期子宫内膜癌患者的对照研究中发现，腹腔镜全宫与开腹全宫相比，无病生存率及总生存率及内膜癌术后阴道残端复发率无差异[5]。
本节课主要给大家介绍腹腔镜下全子宫切除术的临床技巧。该术式的要点是：1.如何减少出血；2.如何避免损伤。我们将从这两方面进行阐述。
1.1 子宫侧方组织如圆韧带、卵巢固有韧带、输卵管的离断
从该图可以看出，子宫侧方为子宫血管的主要攀附途径，因此在离断子宫侧方组织时，应尽可能远离子宫侧方，避免伤及子宫侧方的上行支血管，造成不必要的出血。
那么离开多远合适呢？一般建议离断圆韧带时，远离子宫角3cm为宜（如下图所示），注意离断时，超声刀勿插入到输卵管系膜区导致出血。而卵巢固有韧带凝固时，我们建议牵拉卵巢，贴近卵巢方向凝固后切断，这样也可远离子宫侧方，避免不必要的出血，近年来大家都建议全子宫切除术时，采取切除输卵管的策略而非离断输卵管，因此对输卵管的切除将在输卵管系膜血管内容中详细叙述。
1.2 输卵管的切除及输卵管系膜血管的处理
从下图可看出输卵管系膜血管的分布及走向，鉴于输卵管系膜血管分布特点，建议切除输卵管时，尽量紧贴输卵管壁，这样就会避免很多不必要的出血。
对于输卵管系膜血管的凝固，大家需要格外注意，因为该处血管迂曲且较粗，建议对输卵管系膜血管单独凝固后，再凝固卵巢固有韧带处的血管，不要胡子眉毛一把抓，导致凝固不彻底。
凝固切断输卵管系膜血管及卵巢固有韧带血管部后，宫角已游离，此时建议打开阔韧带前叶进行操作，紧贴圆韧带下方打开前叶。
2.2 如何避免损伤输尿管
举宫杯置入宫腔后上举子宫如图。其目的是将阴道穹隆举起，增加阴道穹隆与输尿管的距离，因此举宫作用巨大，为了保持举宫的活动范围，术前一定确定患者臀部在手术床缘外5cm，并加强固定肩托，避免手术开始头低位时患者后移。举宫者凳子尽可能靠近患者臀部，避免用力困难。
举宫者抓握横杠上举子宫，避免推较细的宫腔内杆，避免子宫穿孔。
经过以上操作，阴道穹隆被上移，也就与输尿管之间拉开了距离，给了凝固血管时腾出安全空间。
在我们凝固子宫血管时，凝固的是子宫侧方（子宫峡部）的上行支，也就是在杯缘的上方凝固，这样与输尿管的距离就有约4cm，避免了输尿管被热传导损伤的风险。
在实际操作中，我们选择适合阴道的举宫杯，使得术者可清晰看到举宫杯的杯缘，在举宫者持续用力保持阴道穹隆上移的基础上，术者严格在杯缘处向上方凝固子宫血管，不要向杯缘下方操作，就可避免输尿管损伤。
2.3 如何避免取子宫时损伤膀胱及直肠
对于已生育，阴道较为松弛的女性，避免采用较短的鸭嘴窥器取子宫，这样因阴道塌陷，助手可能无法看到宫颈而盲取，宫颈钳钳夹膀胱及直肠导致损伤的案例并非少见，因此大家也一定在取子宫时慎重，建议上下叶拉钩暴露后看清楚再行钳夹宫颈，较大子宫的削皮瘦身法削切时，一定注意用上下叶拉钩保护阴道。切记手术不结束都不可掉以轻心。
总结
腹腔镜全子宫切除并不难，然而的确需要术前患者体位的固定（肩托固定保持臀部在手术床缘外5cm），以及助手尤其是举宫者的倾力配合，这也需要整个团队对该手术有一个深刻的认识，也是本文的主旨，希望对各位有所帮助！
参考文献
1.Australian Institute of Health and Welfare (AIHW). National Hospital Morbidity Database. Procedures and healthcare interventions 2013−14. Canberra, Australia, 2016
2.Obermair A, Armfield NR, Graves N, et al. How to train practicing gynaecologists in total laparoscopic hysterectomy: protocol for the stepped-wedge IMAGINE trial. BMJ Open 2019;9:e027155
3.McCartney AJ, Obermair A. Total laparoscopic hysterectomy with a transvaginal tube. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2004;11:79–82
4.Aarts JWM, Nieboer TE, Johnson N, et al. Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane Database Syst Rev 2015;194
5.Monika Janda , Val Gebski , Lucy C,et al.DaviesEffect of Total Laparoscopic Hysterectomy vs Total Abdominal Hysterectomy on Disease-Free Survival Among Women With Stage I Endometrial Cancer: A Randomized Clinical TrialJAMA. 2017;317(12):1224-1233
