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手术解析

进腹腔时遵循层次解剖，考虑患者体型偏胖，下腹部多存在天然皱褶，采取下腹部CS（smile）切口，尽可能减少切口张力，隐藏疤痕。切口长度以能娩出子宫为宜。小切口同时对于部分患者能够达到压迫子宫血管上行支减少术中出血的优点，层次解剖及锐性解剖、点凝止血进腹减少组织损伤。

探查子宫周围无粘连后，在两侧阔韧带无血管区打孔，穿入8F橡皮管环扎宫颈峡部阻断宫体大部分血供，后宫体注射稀释后的垂体后叶素以达到进一步明显减少出血的目的。

纵行剖开子宫，利用开腹手术独有的手部触感优势尽可能的剔除子宫腺肌病病灶，保留内膜下层及浆肌层各约5mm的厚度以利于术后子宫重建（有生育要求患者至少需保留重建后的肌层9-15mm）。腺肌病病灶切除后的子宫缝合成型认为是相对困难的，且较耗时，开腹手术相对腹腔镜手术能够明显缩短手术时间。术中保留宫腔内的曼月乐环，缝合时采用多层缝合，其中中间两层采用U型缝合。术后放开宫颈峡部扎带检查创面出血情况。

结合ERAS理念：术前充分评估（尤其重视子宫MRI分型及三合诊对治疗方式的指导意义），不常规灌肠等肠道准备，术前2-3h口服含糖清饮料，重视术中保温，采用多模式镇痛（TAP神经组织麻醉、切皮前罗哌卡因局封超前预防性镇痛），即使是开腹手术，术后尽早拔除导尿管、及下床活动，术后如无禁忌常规氟比洛芬酯镇痛并预防性止吐，手术为1类切口，未使用抗生素。

根据《子宫腺肌病诊治中国专家共识》，术后继续予GNRHa（诺雷得3.6mg）每月1次用药治疗6周期，建议每5年更换曼月乐。

个人体会：

子宫腺肌病的治疗是复杂且具有争议的。对于希望保留子宫的患者，在充分知情同意的前提下应该尝试给予保守性治疗;药物保守治疗失败的情况下，保守性手术仍可以显著改善症状;腺肌瘤剔除手术路径可选择腹腔镜或开腹手术，缺乏手术经验、病变范围较广或有生育要求等情况建议行开腹手术（有生育要求者建议冷刀），手术成功的关键在于尽可能的切除病灶并保留有血供的皮瓣；前后壁的病变可行双瓣法切除，宫角部或合并侧壁的病变建议行三瓣法切除，宫底部及弥漫型病变可能更适合H型切口切除、U型切除或子宫楔形切除。

病例简介

患者：陈**，女 39岁。

主诉：经期下腹痛5年。

5年来经期下腹痛需口服“芬必得”后缓解。

2020年8月门诊B超检查提示“子宫肌层回声增粗不均质，前壁厚约23mm，后壁厚约42mm，腺肌病考虑”。予放置曼月乐，术后仍有经期下腹痛不适。

查体：W72.4Kg，H164cm，BMI26.9，腹型肥胖。

妇科检查：

外阴已婚已产型，宫颈轻度糜烂状，宫颈口可见节育器尾丝，子宫增大如孕2月大小，质地偏硬，后壁隆起明显，双侧附件区未及明显包块，无压痛。三合诊：直肠黏膜光滑，直肠阴道膈未及明显结节，宫旁组织无增厚，无触痛。

辅助检查：

盆腔MRI：子宫外形增大，子宫肌层信号不均匀，内见多发小圆形、类圆形T2WI低、稍低信号灶，边界欠清，大者约40mm*30mm。

血常规：Hb124 g/L CA125 34.0U/ml。

肝胆胰脾B超：脂肪肝。余TCT、HPV、甲状腺功能、凝血功能、肝炎全套、HIV、RPR等均未见明显异常。

初步诊断：

子宫腺肌病、脂肪肝。

手术指征：

39岁，子宫腺肌病，放置曼月乐后痛经症状无明显缓解，患者年龄较轻要求保留子宫。

手术方式：

开腹双瓣法子宫腺肌病病灶切除术。