腹腔镜检查发现患者有中等量腹水，盆腔腹膜有大量大小不等的转移灶，右侧附件区肿物，但我们更关注中上腹部肿瘤的情况，上腹部探查发现右半结肠肝曲由于肿瘤侵犯造成粘连，此处大网膜挛缩呈饼状，并累及肠管，右侧膈顶可见大量大小不等的转移灶，膈肌深处的转移在腔镜下无法探及，可能更严重，左侧膈肌腹膜光滑。横结肠与肝脏、胆囊相互粘连，肝门区淋巴结在腔镜下无法探及，肝脏表面也有转移灶，最重要的是，小肠系膜和腹膜没有广泛的粟粒样病灶。最终决定进行PDS手术。

术中，先从上腹部做起，进行肝脏右叶的游离。先离断肝圆韧带、再向上离断镰状韧带直到近第二肝门的位置，再向右分离肝右三角韧带及部分右冠状韧带，分离过程中发现膈肌越往下方深部，转移越严重。游离肝脏右叶以后，先分离结肠肝区和右肝下缘的粘连，分离过程中发现肝结肠韧带内多处肿瘤，同时结肠肝曲肠壁也有较大的肿瘤累及。同时，胆囊表面也有肿瘤转移，所以决定行先胆囊切除，胆囊切除主要是进行胆囊三角的解剖，打开肝十二指肠韧带右缘，从下向上游离，首先看到的应该是胆囊管，予结扎并切断，此处要仔细辨认注意不要损伤胆总管和肝总管，再往上可以游离出胆囊动脉，结扎切断后，再用电刀将胆囊从胆囊床分离完整切除。胆囊切除后，肝脏5段的脏面就完全暴露在视野内。

接下来，处理肾静脉上方及肝门部位的淋巴结。这里要用到胰腺外科常用的一个技术，Kocher手法，Kocher手法的要领是，在十二指肠降段的外侧缘切开后腹膜，可以找到一个无血管间隙，将十二指肠甚至整个胰头从下腔静脉和腹主动脉的上方翻向左侧，从而打开十二指肠降段与下腔静脉和腹主动脉之间的间隙，暴露出肾静脉上方的腹主动脉旁淋巴结。再向上游离肝十二指肠韧带，这样，就可以充分显露出肝门区周围的淋巴结。肝十二指肠韧带内主要有：肝动脉、门静脉和胆总管，注意识别，千万不能损伤。由于这个患者的肝门区淋巴结成串肿大，我们还是分部位切除，先分离切除肝十二指肠韧带右侧的肿大淋巴结，清扫过程中，要注意淋巴管的保护，淋巴管断端用丝线结扎，以防止淋巴液的渗出和淋巴漏的发生。接着继续向上清扫肝十二指肠韧带左侧的淋巴结。大家可以看到我们的手，从肝十二指肠韧带的后方穿过，这就是所谓的Pringle手法，对肝十二指肠韧带进行骨骼化显露，一是为了继续切除肝动脉的左侧的肿大淋巴结，二是为了后面做部分肝切除时的肝门阻断做准备。接下来我们继续切除肝十二指肠韧带左侧的淋巴结。淋巴结断端同样要注意用丝线结扎防止淋巴漏的发生。

随后，做肝脏V段的部分切除。先用电刀标记切缘，丝线缝合拟切除部分肝脏的外缘，用于切除时助手牵引肝脏。在切除前我们进行了肝门的阻断，以减少术中出血，肝门阻断需要计时，阻断的时间一般不超过30分钟。肝切除的过程中，主要是要处理肝内管道系统。除了肝内管道系统以外的肝实质部分，都是可以直接用超声刀离断的。肝内的管道有两套系统，Glisson系统和肝静脉系统。Glisson系统包括肝门静脉、肝动脉和肝管。我们使用血管钳钳夹和超声刀离断相结合的方法，先用血管钳钳夹几次肝组织，如果没有脉管结构，就用超声刀直接离断，如果内有脉管结构，就用丝线结扎。当处理到最后的时候，就是所谓的五段肝的肝蒂，要注意缝扎，防止出血和胆漏的发生。最后仔细检查肝脏切除创面有无渗血和胆漏。

当然，今天所展示的内容只是手术的一部分，该手术的重点和难点在于肝门区淋巴结、肾静脉上方淋巴结、以及肝脏的切除。我们在上腹部还做了肾静脉上方及下方的淋巴结切除、右半结肠的切除，大网膜切除、脾周肿物的切除，以及膈肌肿瘤的切除和修补、肿瘤已经浸润到膈肌的胸腔面，进入胸腔之后，我们做了心膈角淋巴结的切除。在盆腔，我们做了次广泛全子宫+双附件+盆底腹膜及部分乙直肠的整块切除和肠吻合术，手术没有行肠造瘘，盆腔没有肿大的淋巴结，我们没有做盆腔淋巴清扫。

整个手术时长5.5小时，出血约500ml。左侧是肝门区和肾静脉上方肿大淋巴结切除后的照片，右侧是肝脏切除后的肝内病灶展示。这是我们所有手术切除标本的病理资料。

由于做了两段肠切除，在术后三周开始化疗，一共给予六次TC方案化疗。患者的CA125在第一次化疗后就降到了正常范围，六次化疗结束后是个位数水平。将患者的肿瘤组织送检了HRD检测，提示是阳性，基于HRD检测的结果，给予患者使用了PARP抑制剂一线维持治疗。

这例患者的诊疗，体现了卵巢癌诊治的新模式：精准评估制定治疗方案、彻底手术达到完美除瘤，规范化疗实现完全缓解，科研平台指导靶向维持，这四个阶段中，我认为最重要的部分是术前的精准评估，患者是否行初次肿瘤细胞减灭术，其次是手术的水平和能力，能否达到R0切除或者满意的肿瘤细胞减灭术。

卵巢癌的手术是卵巢癌治疗的重要组成部分，一定程度上决定了患者的预后。满意的肿瘤细胞减灭术，需要术者对盆腹腔解剖非常熟悉，也要有高超的手术技巧，更要注重术后的精细化管理和营养支持治疗。同时，需要发扬团队作战的精神，与兄弟科室一起开展团队合作，最后是术者对妇科肿瘤事业的热爱和信念，只有高涨的热情和坚定的信念，才能支持我们做5-6个小时甚至更长时间的肿瘤细胞减灭术，因为我们知道，患者也许就只有这一次手术的机会，我们没有理由不努力做到最好。R0手术，我们永远在路上。