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【漫谈】让你如坠雾中的循证医学,到底是个啥?

2017-03-15 18:11 来源: 医脉通临床指南 作者: 医脉通临床指南 浏览量: 1204

作为临床医生,我们离不开临床指南。在尚无临床经验的“黑夜”中,指南就像指明灯,能够帮助经验尚浅的医生作出临床决策。指南又是从何而来呢?各种治疗方法、诊断标准并非“天降神谕”,而是基于循证医学证据建立。如果说临床指南是最终呈现,那么背后强大的理论基础,正是本文的主角——循证医学。

循证医学是什么/不是什么?

首先,循证医学(Evidence-Based Medicine, EBM)不是一门医学、一个学科,它与内科学、外科学、妇产科学等不在一个维度上;

第二,循证医学不止是一个概念,而是一种思想+若干理论体系+系统的科学方法;

第三,循证医学标志着临床医学实践从经验走向理性,是现代医学的里程碑。

历史上的循证医学

循证长河的源头:希波克拉底

“医学之父”希波克拉底的伟大贡献,除了不朽的医学誓言和医学箴言,还有洞隐烛微的医学思想——临床观察在医学中的重要性。

《流行病论》曾记载:“患者通常有口腔溃疡、疼痛、生殖器排出物过多,器官内外疼痛且出现肿块。双眼水肿、发炎、流泪……”这种忠实的记录,让两千年后的我们仍然能进行严肃的诊断与鉴别讨论,这也正是观察性研究的雏形。

与狼为邻的小羊:阿维森纳的“对照思想”

阿维森纳是中世纪百科全书式的天才和巨人,他曾做过一个实验,其蕴含的思想比其巨著《医典》更足以流芳千古。

阿维森纳把两只体质相同、喂养方式相同的小羊,放在两个完全不同的环境里圈养,一只生活平静安逸,另一只比邻狼笼。结果与狼为邻的小羊不久就消瘦而死。这是有记载的第一个对照试验,有力“证明”了不良环境对生命体的影响足以致命。

阿维森纳之后三十年,中国宋代的《本草图经》里也出现了一个“类对照试验”:“相传尝试上党人参者,当使二人同走,一人与人参含之,一人不与,度走三五里许,其不含人参者必大喘,含者气息自如”。

柑橘与坏血病:林德的对照设计

有一种怪病,曾被称为“水手的恐惧”。患病初期,病人表现为脸色苍白浮肿、软弱无力,继而出现慢性疼痛、瘀斑、鼻衄、牙齿松动甚至脱落,身体逐渐溃疡腐烂,最后大出血和严重腹泻使患者在痛苦中死去。它就是坏血病。两千年来,坏血病的病因一直扑朔迷离,治疗方法也众说纷纭。

1747年,英国皇家海军医生詹姆斯·林德随船出海,航行中毫无例外又出现了很多坏血病人。林德选了12个严重的病例,将之分成六组,大家吃完全相同的食物,同时又分别添加了6种不同的食物:

A组:每日饮用1夸脱苹果汁;

B组:服用25滴硫酸丹剂,每日3次;

C组:服用2匙醋,每日3次;

D组:每日饮用半品脱海水,服用缓和泻药;

E组:每日吃2个橘子、1个柠檬;

F组:服用大蒜、芥菜等组成的药剂。

6天后,只有E组患者症状大为减轻,证明橘子和柠檬有可能治愈坏血病。这是人类医学史上第一个真正对照设计的临床试验,后来治愈坏血病的成分被确认是维生素C。

论放血疗法的倒掉:首个大型对照试验

放血疗法是历史最悠久的传统疗法之一,《萨勒诺摄生法》记载:“放血,可以舒畅忧怀;放血,可以息怒平忿……”,十二世纪的西方也曾流传一首歌谣:“身体放血改新颜,提神醒脑又亮眼。思维清晰无悲愁,运动内脏益睡眠。听力敏锐精神旺,声音洪亮每一天。”

十九世纪初,放血疗法开始引起质疑,但还缺少关键性证据。此时,苏格兰军医亚历山大·汉密尔顿采取分组对照试验研究了放血疗法。他将366名患病士兵平均分为三组,每组患病严重程度类似、治疗相同。唯一不同的是两组不放血、一组接受放血疗法。结果,不放血的两组分别有2和4个患者死亡,而放血组死亡人数高达35。这就是人类首个大型的对照试验,也对放血疗法宣判了死刑。

链霉素与结核病:双盲法则的诞生

肺结核曾是“人类头号杀手”,仅死于肺结核的著名作家就有卡夫卡、契诃夫、雪莱、鲁迅、郁达夫、萧红等等。1943年,瓦克斯曼从土壤中分离出链霉素,梅奥诊所随即尝试将它用于结核病治疗。

而以无比可靠的方法证明链霉素疗效的,是英国流行病学家奥斯汀·布莱德福·希尔。1946年,希尔设计了一个严密的统计学程序,其细节对于研究者和参与者均保密。患者分为两组:接受链霉素治疗和卧床休息的S组、仅卧床休息的C组。两组患者有相同的生活规则,且患者对治疗方式并不知情。结果,S组显示了卓越疗效,链霉素完美地证明了自己。之后默克迅速公示并大量生产链霉素,使之成为第一个特效抗结核药物。

这就是首个采用双盲法的随机对照试验,对照、随机和双盲的法则,也逐渐成为循证医学的基石。

Cochrane:循证医学的代名词

如今,科克伦的名字已成为循证医学的代名词。早在1940年,科克伦随皇家医疗队上希腊前线,战俘营中的军医生活让他心生迷惑:现有的医疗措施究竟有无疗效?这是人类首次对医疗有效性的深刻怀疑,也是科克伦踏上循证医学道路的缘起。

还有一段经历令科克伦刻骨铭心:一个垂死的苏联战俘因胸痛哀号不止,科克伦听诊发现病因是干性胸膜炎,但由于语言障碍和镇痛药紧缺,科克伦只能出于医生的本能,将痛苦的病人像孩子一样紧紧抱在怀中。病人立刻安静下来,几小时后,他在科克伦怀里平静地死去。科克伦意识到,导致患者喊叫的真正原因可能并不是躯体的病痛,而是绝望引起的精神创痛;换言之,精神安慰有时也可以起到药物治疗的效果。

1979年,科克伦提出了系统评价(system review, SR),SR是RCT的升华,二者构成了循证医学最坚实的基础。1992年,全球第一个循证医学中心Cochrane中心成立。1993年,国际Cochrane协作网正式成立,循证医学逐渐传遍整个世界,医学正式进入“证据说话”的时代。

曾被循证医学颠覆的观念

循证思想仿佛照妖镜,严苛审视了许多人们习以为常的治疗方法,甚至颠覆了一些已深入人心的观念。很长时间里,人们都认为饮酒危害健康,而上世纪五六十年代美国进行了著名的Framingham Study,发现四大心血管病危险因素,其中之一就是“不饮酒”,令人震惊。

双盲研究还发现,关节镜手术对于关节炎的治疗效果,实际上与作为对照的“假外科手术”完全相同。类似的还有静磁疗法之于腕管综合征、脊椎指压疗法之于腰背疼痛、胸腺嘧啶之于癌症姑息治疗、维生素E的抗癌和抗心脏病作用等等。



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