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阴式中盆腔重建术治疗以中盆腔缺陷为主的盆腔器官脱垂临床疗效研究

2017-09-19 11:26 来源: 中国妇产科网 作者: 夏志军教授 浏览量: 538

盆腔器官脱垂(POP)又称盆底缺陷(PFD),根据膨出的具体位置及器官不同分为前、中、后盆腔缺陷,发生率分别为34%、14%及18%。

由于中盆腔在盆底支持结构中的重要性,对于中盆腔缺陷的治疗越来越受到关注。临床上中盆腔缺陷多以手术治疗为主,传统术式中阴式全子宫切除加阴道前后壁修补复发率高20%~40%,已逐渐被其他术式所替代。随着对盆底结构的深入了解及网片技术的发展,推动着手术方式的不断改进。

本研究就阴式中盆腔重建术治疗以中盆腔缺陷为主的盆腔器官脱垂的临床疗效进行分析。回顾性分析2012年1月至2014年6月在中国医科大学附属盛京医院因以中盆腔缺陷为主的盆腔器官脱垂需要手术治疗的68例患者的临床资料,按手术术式不同进行分组:48例行阴式中盆腔重建术,20例行腹腔镜下阴道骶骨固定术。分别于术后3、6、12个月门诊复查。

结果48例采用阴式中盆腔重建术患者术后均未见复发,POP量化分级(POP-Q)测定各指示点均在正常范围,客观治愈率达100%,主观症状复发2例,主观治愈率95.8%;20例采用腹腔镜下阴道骶骨固定术患者中,术后复发3例,POP-Q评分均为Ⅱ度,复发部位主要为阴道后壁,客观治愈率85%,主观症状复发4例,包括膀胱排空有困难,压力性尿失禁等,主观治愈率80%,差异有统计学意义(P<0.05)。

讨论

盆腔器官脱垂的理论基础及治疗DeLanc⁃ey 于1992 年提出了阴道3个水平理论,将支持阴道的筋膜、韧带等组织分为3个水平,认为顶端支持(第一水平)即最上段的支持由主骶韧带复合体形成,也是盆底最为主要的支持力量。

第一水平的薄弱容易导致子宫或阴道穹窿脱垂即中盆腔缺陷,因此,临床工作中越来越重视对中盆腔缺陷的治疗。目前,临床上多采用腹腔镜下应用网片的阴道骶骨固定术,其已被认为是治疗阴道穹窿脱垂的标准术式,成功率达78%~100%。适用于以中重度中盆腔缺陷为特征的年轻患者。其优点是对顶端缺陷矫正较好,能维持正常阴道位置且不向上牵拉阴道,但该术式不足之处除了术中并发症(骶前血管损伤所致大出血、肠道及泌尿系统损伤等)及术后并发症(网片侵蚀、肠道症状等)外,其对阴道前后壁修补及阴道旁修补不充分,如出现术后复发,为二次修复手术增添一定的困难,并且术中用健康的组织修复已受损的组织有悖微创主旨。

阴式中盆腔重建术的疗效

近年来,微创正式成为创伤性治疗的追求目标,随着盆底重建手术发展的日趋成熟,阴式置入网片治疗盆腔器官脱垂的严重并发症已逐渐减少。本研究所提出的阴式中盆腔重建术适用于以子宫或穹窿脱垂为主,伴或不伴前后阴道上端(上1/2处膨出者)。本术式优点除了手术创伤小、污染少、术后恢复快等,更独特的优势在于:

(1)本术式对于同时伴有前后阴道上端(上1/2)膨出的患者,术中可视膀胱及直肠膨出具体大小而决定修复的范围,治疗确切。亦对阴道前后壁膨出矫正充分,同时兼顾处理阴道旁缺陷, 使阴道旁及阴道前后壁复发率大大降低,对盆腔器官脱垂的修补更充分、持久。

(2)临床实践发现,中盆腔缺陷及因宫颈延长所致的盆腔器官脱垂大多伴有阴道前壁的短缩,术后能否恢复阴道正常形态一直是临床治疗中的一个难题,而在本术式中该问题则迎刃而解,即无论是否伴有阴道前壁缩短,都能使阴道保持较好的完整性、接近阴道正常形态。本研究在客观治愈率上,对照组20例患者,复发3例,治愈率85%,与国内外文献报道基本一致。阴式组48例患者均未见术后复发,POP评分法测定各指示点均在正常范围,客观治愈率达100%。

因此,在客观治愈率方面,阴式组高于对照组,差异有统计学意义。在主观症状改善方面,对照组术前伴有压力性尿失禁随诊观察的2例患者,在术后随访期间,自诉症状较术前无明显改善且评分≥2分,且有2例患者新出现术后膀胱排空障碍症状,主观治愈率80%。阴式组术前伴有压力性尿失禁随诊观察的2例患者,在术后随访期间虽然评分>1分但患者自诉症状较前好转。

两组在主观治愈率上,阴式组高于对照组,差异有统计学意义。故阴式中盆腔重建术在盆底功能障碍患者的客观治愈率及主观治愈率方面均优于腹腔镜下阴道骶骨固定术。在术后远期并发症方面,阴式组中1例患者出现阴道后壁网片的侵蚀,对照组中2例患者出现阴道穹窿部网片的侵蚀。对于网片侵蚀发生率的报道国外在4%~15%,国内在0~7.1%,网片侵蚀的原因可能与阴道壁过薄、分离损伤及非全层分离等有关,多发生于术后中、长期,可通过加强无菌操作原则及正确的阴道壁分离方法等加以预防。

本研究突出了不建议用健康组织修复已受损组织的微创主旨。阴式中盆腔重建术治疗以中盆腔缺陷为特征的盆腔器官脱垂疗效明确,使患者的生活质量得到明显提高,临床值得推广。

【专家介绍】

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夏志军,博士,教授,主任医师,博士研究生导师,现任中国医科大学附属盛京医院妇科盆底疾病诊治中心主任、妇科盆底泌尿病房主任。兼任中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组委员,中国整形美容协会女性生殖整复分会副会长,中华预防医学会妇女保健分会盆底疾病防治学组委员,中国医师协会整合医学医师分会整合盆底医学专业委员会副主任委员,辽宁省医学会妇产科分会常委,辽宁省妇科与泌尿盆底学专业委员会主任委员,辽宁省医学会妇产科分会盆底疾病学组组长,中国妇女盆底功能障碍防治项目质量控制中心主任,辽宁省盆底疾病诊治中心负责人 ,辽宁省医学会骨质疏松与骨矿盐疾病学分会副主任委员,辽宁省医学会医疗鉴定专家库专家,中国整形美容协会科学技术奖评审委员会专家  ,《Mini-invasive Surgery》、《中国实用妇产科杂志》、《中国医科大学学报》等多家杂志编委,国际盆底疾病协会第一届理事会理事,国际妇科泌尿学会(IUGA)会员,美国妇科腔镜学会(AAGL)会员等职。主持和参与获得国家级及省市级科技进步奖十余次,2009年获选辽宁省百千万人才工程“百人层次”人才,2016年入选“华医纵横榜-中国最具影响力医生排行榜单”。

主要研究方向为妇科良恶性肿瘤、女性盆底功能障碍性疾病、女性生殖整形及盆底肿瘤等。擅长各种妇科肿瘤的微创手术治疗,其微创手术率达90%以上,截止目前,完成妇科恶性肿瘤腹腔镜下根治术近千例,共完成各类妇科手术近三万例。广泛开展盆底功能障碍性疾病的诊断与治疗,成为国内完成盆底重建术、抗尿失禁手术最多的术者。

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