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子宫托在盆腔器官脱垂及尿失禁中的应用

2017-09-19 11:37 来源: 中国妇产科网 作者: 宋悦 浏览量: 292

在过去几十年中,随着妇产科手术和麻醉学的快速发展,对应用子宫托治疗脱垂和尿失禁的认知逐渐淡化减弱。但随着我国人口老龄化的出现,人们对脱垂和尿失禁保守治疗的要求也逐渐增多。此外有很多绝经前的妇女也原意选择保守治疗。故近几年子宫托又重新回到人们的视线当中,并日益得到重视。子宫托是的治疗脱垂最重要且非常有效的非手术疗法。所有脱垂患者如果需要治疗,都应当首先尝试子宫托治疗,而不是等待治疗。与手术纠正的危险性相比,子宫托治疗的并发症很少,很安全。因此,对于有手术并发症的高危妇女来说,子宫托是特别有效的替代治疗方式。

对于症状较轻,无需手术的妇女,或者对于症状间断出现的妇女,子宫托也是一个十分有效的替代治疗方法。这类患者可以针对症状在需要时使用,十分方便。另外,对于那些要将手术推迟一段时间的女性,子宫托也可以暂时减轻症状,这些患者包括希望保留生育功能的女性。子宫托在脱垂手术前使用,还可以帮助评估修复后症状是否能缓解。这对于那些主观症状与体格检查不符的患者(比如症状严重而只有轻度脱垂),或者那些症状(如背痛)是否由脱垂引起的原因不明的患者特别有用。一些医师将子宫托的应用指征扩大到妊娠相关的脱垂以及年老妇女的器官脱垂以及尿失禁。有研究认为,子宫托可以作为宫颈机能不全的治疗方法或辅助措施。故建议子宫托作为盆腔器官脱垂妇女的首选治疗方法。

但是,除了上述优点,使用子宫托也有一些缺点。使用子宫托的主要缺点是需要持续护理。许多女性不愿意或不能按要求去做。与手术比较,手术能够长久的缓解脱垂相关症状而不需要进一步干预,使用子宫托则需要患者从日常护理到定期门诊的持续护理,另外还包括阴道感染的风险、阴道炎症、溃疡、糜烂的风险,如果忽视长期不取出子宫托,可能发生糜烂穿透阴道达膀胱或直肠的情况。

子宫托的禁忌证

使用子宫托没有绝对的禁忌证,最重要的相对禁忌证是患者不能定期随诊。这在可能导致子宫托忽视的痴呆患者或具有其他医疗、社会问题的患者中特别需要注意。与使用子宫托相关的最严重的并发症是直肠阴道瘘或膀胱阴道瘘,都与长期忽视子宫托放置有关。当患者有痴呆,但其他方面健康,没有影响预期寿命的疾病时,通常更倾向于手术治疗,而不是让患者及其家属长期对子宫托进行护理。

使用子宫托的相对禁忌证包括组织严重萎缩、持续的阴道黏膜糜烂、溃疡、原因不明的阴道流血和(或)分泌物、阴道癌或宫颈癌、不能按要求随诊和痴呆。如果脱垂不减轻,与重度脱垂相关的糜烂通常会持续存在。有些患者在长期使用子宫托后可能发生持续阴道黏膜糜烂,这可能由于雌激素不足、子宫托大小不合适,或者发生罕见的阴道肿瘤所致。少数情况下,由于持续的阴道黏膜糜烂,必须停止使用子宫托。

子宫托的类型及应用

目前已有超过100种不同种类的由多种材料制成的子宫托。根据Mylex Products, Inc.,(Chicago, IL)手册,有6~9个规格13种子宫托用于压力性尿失禁和/或盆腔器官脱垂,子宫托大部分由硅胶或塑料制成(图1)。硅胶不引起过敏反应,不吸收气体或分泌物,可耐受反复清洗以及高压消毒,柔软易弯曲。如果1个子宫托类型包含橡胶,要确保在使用前患者对橡胶不过敏。

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图1    各种子宫托

子宫托能通过增加功能性尿道长度、增加尿道阻力、增加压力传导比、增加尿道闭合压来改善压力性尿失禁,目前国外应用最广泛的是Smith-Hodge子宫托,图1中标示①的即是这种子宫托。国内最常用的是环形带膜子宫托(图2)、喇叭形子宫托(图3)以及尿失禁型子宫托(图4)。

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图2   环形带膜子宫托(支持型子宫托)


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图3   喇叭形子宫托(填塞型子宫托)


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图4   尿失禁型子宫托

应用于盆腔器官脱垂的子宫托也能通过支持脱垂的阴道以及减少膀胱颈的梗阻而引起或加重压力性尿失禁。Clemons等研究(2004年)发现成功放置子宫托的妇女中,21%发生这种“隐匿性”压力性尿失禁。子宫托通过阴道内产生功能性的梗阻为盆腔器官提供支持。有2类用于脱垂的子宫托:支持性与填塞性子宫托。环状带膜子宫托是常用的支持性的子宫托。喇叭形子宫托是常用的填塞性的子宫托。环状以及其他支持性的子宫托推荐用于1度与2度脱垂,而填塞性的子宫托推荐用于3度和4度脱垂。使用子宫托还可有效控制压力性尿失禁。在应用喇叭形以及环形带膜子宫托的2度及以上脱垂患者中有满意的效果。2~6个月后,77%~92%成功放置子宫托的患者感到满意;应用意向-治疗分析,44%~67%的初始即应用子宫托治疗脱垂的患者感到满意(Clemons et al, 2002)。

子宫托放置的类型除了与脱垂程度相关外,还与阴道形状、阴道萎缩程度、以及是否进行过全子宫切除术及阴道壁修补术有关。子宫切除及阴道壁修补术后脱垂复发的患者,其阴道穹窿缩窄,整个阴道外观呈现阴裂大、穹窿窄的正梯形,这样的阴道适合应用填塞性子宫托,如喇叭形子宫托;而用环形带膜子宫托则很容易脱落。而对于单纯阴道前壁脱垂或子宫脱垂的患者,环形带膜子宫托即可达到很好的疗效。                   

子宫托的放置与处理

1.子宫托放置和取出的时间  

应指导患者定期放置和取出子宫托。理想情况是每天晚上取出子宫托,第二天早上重新放置。但患者不必担心有一个或几个晚上忘记取出子宫托。实际上,子宫托可以一次在原位安全的放置几个星期甚至几个月。经常取出和放置并不是绝对需要的。但许多女性愿意通过经常地取放获得管理和清洁的感觉,并由此减少了糜烂、感染和分泌物增多的风险。

2.阴道雌激素应与子宫托联合使用  

阴道雌激素可以应用于绝经前后的妇女。对于有使用全身雌激素传统禁忌证的女性,仍然可以安全的使用阴道雌激素。患者在取出子宫托后,或者在重放子宫托时均可以使用少许雌激素作为润滑剂。对于不愿意实用雌激素的女性,可以实用水基润滑剂替代,但它不能像雌激素那样有效的预防阴道黏膜糜烂。

3.子宫托的护理  

护理子宫托不需要特殊的清洁。要避免在子宫脱伤留有残留物,因此不要用肥皂、酒精或其他清洁剂清洗子宫托。子宫托和阴道的环境同样都不是无菌的,所以不需要将子宫托用开水或煮沸消毒,用温水清洗就可以了。

4.放置子宫托步骤

(1)放置前确定子宫脱的型号和类型:患者应当在排空膀胱后以膀胱截石位接受检查。妇科医师在指诊及应用卵圆钳减轻脱垂程度或减小膀胱颈角度后估计子宫托的型号。大致确定型号后,根据患者的需求以及活动情况选择适宜的类型。

(2)临床医生应当戴干手套,来更好把握子宫托,子宫托需要用水溶性润滑剂。放置时,将子宫托向后放置避开尿道,通过将示指伸入子宫托与阴道壁间来确保合适大小的子宫托,折叠或压缩子宫托以减小尺寸,当子宫托进入阴道时,上推子宫托到达耻骨联合后。指导患者放置或取出子宫托时,要考虑患者的熟练程度,来确定是否在站立位或仰卧位操作最合适。

(3)评价子宫托,确保提供理想的尿道以及漏尿的控制,并减缓脱垂,患者佩戴子宫托后应无任何不适感觉。而且,患者应当在放置子宫托后能够排尿。

5.不同子宫托的特点   

有或无支持形的环状子宫托是最常用的子宫托。易折叠,方便放置和取出。控尿的子宫托、环形以及有支持作用的碟形子宫托也易于折叠、放置并取出。喇叭形以及立方形子宫托是典型的难以放置和取出的子宫托。它们通过重要的占据空间能力以及吸附能力保持位置,提供强有力的支撑。在取出前,应解除立方形子宫托的吸附力。立方形子宫托应每天取出,喇叭形子宫托放置时间较长(可长达6~8周)。Donut子宫托是常用的一种填塞性的子宫托,用于大的阴道穹隆脱垂或完全的脱垂。可能的话,Donut子宫托应每2~3天取出1次并清洗。

随诊

一旦放置子宫托后,一般在1个月左右进行第一次随诊。如果患者在此之前对子宫托有任何问题,都应尽早随诊。对于子宫托的急性症状应立刻门诊就诊。随访时间依患者独立用子宫托、放置及取出子宫托的熟练程度,以及患者的认知能力及活动能力而定。在初始随访后,接下来的随访根据医生的判断力按每6~12个月的间隔进行,如果患者需要返回医院取出以及清洗子宫托,4~12周的间隔更合适。

在每次随访时,要确保子宫托的正确放置,对脱垂器官提供良好的支持。如果患者将子宫托用于尿失禁症状,应检查患者的症状缓解或稳定程度。由于初始放置子宫托过程中的试验性以及错误,常在最初放置后至少1次调整子宫托的大小或类型。检查子宫托的完整性以及患者阴道组织的刺激情况、压痕、溃疡以及雌激素状态。

并发症

应用子宫托最常见的并发症如阴通分泌物增多以及异味、感染或磨损。应用子宫托后细菌性阴道病的发生增加。如果子宫托不能保持在原处,它不可能引起磨损,相反子宫托太紧,可能导致刺激或磨损。随着阴道脱垂的改善,可能导致压力性尿失禁的发生。已有报道子宫托可引起阴道擦伤、磨损或溃疡、少见的膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘、小肠嵌顿、双肾积水以及尿路感染。

另一个潜在的并发症是遗忘子宫托或子宫托嵌顿。那么,无论何时发生,医生或其健康护理专业人员应当帮助衰弱或记忆力受损患者确保对子宫托的正确管理。患者培训教育对成功使用子宫托很重要。在放置子宫托之前学习局部解剖可能很有帮助。还应强调制定个体化的评价取出与清洗子宫托计划,指导患者就与子宫托使用相关的问题寻求咨询。

【专家介绍】

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宋悦,中国医科大学附属盛京医院妇产科教授,主任医师,妇产科学博士后,硕士研究生导师。中国整形协会女性生殖整复分会理事,辽宁省医学会妇产科学分会盆底疾病学组委员,辽宁省妇科泌尿与盆底专业委员会副主任委员。《中国实用妇产科杂志》杂志编委。《女性泌尿盆底疾病临床诊治》副主编,另参编著作2部《妇产科急重症与疑难病例诊治评述》、《妇产科基本技能》。

从事妇科专业20余年,主要研究方向为女性盆底功能障碍性疾病、外阴生殖整复和妇科良恶性肿瘤。盛京医院盆底专业团队骨干,先后于2008年和2011年参与筹备并创建了国内首家妇科泌尿盆底疾病专业病房,以及辽宁省盆底疾病诊治中心。目前主要负责盆底中心的具体工作。擅长运用各种微创技术治疗盆腔器官脱垂、尿失禁、外阴整形和妇科肿瘤,特别是对各种难治性排尿功能障碍如各类尿失禁,尿潴留,间质性膀胱炎、排尿异常,排便异常,慢性疼痛、性功能障碍等盆底疾病的综合治疗。先后开展“平滑肌刺激电流治疗外阴营养不良的疗效及机制研究”和“CO2点阵激光治疗中轻度压力型尿失禁的研究”等项目,达国内先进水平。承担并完成国家及省市级科研项目5项。发表相关专业论文40余篇,SCI收录8篇。

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