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JU发布2017版女性压力性尿失禁外科治疗指南(一)

2017-09-26 10:07 来源: 究镜 作者: 究镜编译团队 浏览量: 674

JU于2017年6月发布关于AUA和SUFU(美国泌尿外科学会、尿动力社会学会、女性盆底医学会以及泌尿生殖道重建学会)共同研究制定的女性压力性尿失禁(SUI, Stress urinary incontinence)外科治疗循证指南,主要为临床提供目标检索患者或非目标检索压力性尿失禁患者的外科治疗方案选择。该指南是通过对目前可用的尿失禁治疗技术和各种外科治疗方法的相关数据进行分析整理而发布的临床循证医学指南。

该指南的目标检索患者是患有单纯性压力性尿失禁或患有以压力性尿失禁(SUI)为主的混合性尿失禁(MUI ,Mixed urinary incontinence)(压力性尿失禁和急迫性尿失禁同时存在的尿失禁),同时无其他系统疾病的女性,若有患有低级别盆腔脏器脱垂也被认为是我们的目标患者。但是盆腔脏器脱垂的级别只在近年的一些研究中提及。非目标检索压力性尿失禁患者有以下几种类型:1.同时患有压力性尿失禁以及严重盆腔脏器脱垂(3级或4级);2.并不是以压力性尿失禁为主的混合性尿失禁患者;3.不完全排空障碍/残余尿量增多/其他尿液排空障碍,曾有过压力性尿失禁手术史复发患者或者术后持续性压力性尿失禁;4.合并有多种合并症、BMI明显增高、神经源性下尿路功能障碍以及高龄等相关因素患者。

指南涉及女性压力性尿失禁(SUI)的诊疗流程中的24个部分。在这里小编先为大家整理出关于治疗方面的部分供大家参考:

一、当患有单纯性压力性尿失禁(SUI)或患有以压力性尿失禁为主的混合性尿失禁(MUI)患者治疗欲望强烈时,医生应建议下列治疗方案。(临床原则)

1.观察;

2.盆底肌训练(±生物反馈);

3.其他非手术方式(例如:尿道塞、控制型子宫托等);

4.外科手术。

影响治疗的最终决定的因素有很多。对于那些没有足够的精力接受进一步的治疗或对进一步治疗不感兴趣以及不适合其他形式治疗的患者,观察是最合适的一种方法。盆底肌训练和其他非手术治疗方法(如:控制型子宫托等)适合于追求比外科手术更加微创的治疗方案的患者。到目前为止还没有针对尿道塞、子宫托以及阴道插入剂等的使用与治疗相关临床研究数据。为这些患者进行治疗方案选择时,以上方案都是低风险的选择。而手术治疗主要包括填充剂、悬吊术和吊带。

二、在考虑进行女性压力性尿失禁(SUI)外科手术治疗时,外科医生可以提供以下选项(强烈推荐;证据级别:一级)。

1.尿道中段吊带(合成)(MUS,mid urethral sling):

MUS是于耻骨后(自上向下或自下向上),经(内部或外部)、单切口悬吊或可调节吊带进行中段尿道悬吊的手术方法。自下而上的耻骨后尿道中段吊带(RMUS,retropubic mid urethral sling)最初是在上世纪90年代末提出,其中的无张力阴道吊带(TVT,tension-free vaginal tape)在治疗压力性尿失禁中被广泛研究,有超过15年的随访数据,成功率在51%-88%。对耻骨后自上而下与自下而上的两种尿道中段吊带手术方法进行系统评价后并无明显优势差异。经闭孔尿道中段吊带(TMUS,transobturator mid urethral sling)是为了简化手术过程以及最大程度减少甚至避免通过耻骨后间隙而造成相关并发症而发展起来的手术方式。经过单中心和多中心的前瞻性和回顾性研究证实,在随访5年过程中,手术成功率在43%-92%。短期研究表明经闭孔尿道中段吊带(TMUS)和耻骨后尿道中段吊带(RMUS)之间无明显优势差异;然而在长期随访(5年)后,经闭孔尿道中段合成吊带(TMUS)被认为有轻微优势。

2.自体筋膜移植耻骨阴道吊带(PVS,pubovaginal sling)

包括自体阔筋膜、腹直肌筋膜给予尿道提供支撑作用,该技术已经进行了几十年的临床研究。该技术采用了不同的定义,已经得到证实的单中心研究显示:在随访3-15年期间,手术成功率在在85%-92%。有研究将PVS术与Burch悬吊术进行比较后,数据显示自体筋膜移植耻骨阴道吊带(PVS)在手术有效性与术后复发率方面较Burch悬吊术有明显优势。

3.Burch悬吊术(Burch colposuspension):

该术式在很大程度上被耻骨后尿道中段吊带(MUS)取代,但Burch悬吊术在治疗压力性尿失禁(SUI)方面仍然有一定作用。在几个随机对照研究中显示,Burch悬吊术与无张力阴道吊带(TVT)手术效果无明显差异。在与自体筋膜移植耻骨阴道吊带(PVS)的对照研究中显示,Burch悬吊术有较高的术后复发率。

4.增容剂。

评价小组认为,对于压力性尿失禁(SUI),增容剂是一种可行的治疗方案,然而,长期的临床研究数据还很少。术后复发率是评价增容剂疗效的标准,但目前尚没有充足的数据证明哪一种增容剂有明显优势以降低术后复发率。

三、如果该指南检索的目标患者想要选择尿道中段吊带(MUS)手术时,医生可能会提供经耻骨后尿道中段吊带(RMUS)或经闭孔尿道中段吊带(TMUS)(中度推荐;证据级别:一级)。

不同手术方式的选择应该由外科医生根据患者的舒适性或偏爱程度以及尿道活动度来确定,并与患者讨论不同手术的不良事件风险差异来综合决定。有一项系统性回顾显示:RMUS主要和血管/内脏损伤、膀胱/尿道穿孔、排尿功能障碍、耻骨上疼痛紧密相关;TMUS与腹股沟疼痛、术后1-5年或5年以上易出现复发性压力性尿失禁。

1.经闭孔尿道中段吊带(TMUS)时,外科医生可以选择自下而上或自上而下的手术方法。

有系统性回顾研究发现:在主观治愈率方面,自下而上的方法有统计学显著优势,然而,主观和客观治愈率的相对风险时在相同的范围之中。自上而下的方法有膀胱、尿道穿孔率较高的排尿功能障碍,和阴道吊带侵蚀等并发症的发生率,其他的一些并发症则没有充足的统计学数据证明。

2.经耻骨后尿道中段吊带(RMUS)时,外科医生可以选择由内向外或由外向内的手术方法。在目标检索患者与非目标检索患者中,有10个随机对照试验的数据显示:这两种方法之间的等价性上是一致的。不同随访时间的主观和客观治疗是等效的。但两种路径的不良反应发生率不同,阴道穿孔多发生在外入路,排尿功能障碍多为内入路。

治疗压力性尿失禁的手术方法仍在不断发展;因此,该指南和制定相关检索程序旨在概述目前可用的治疗技术以及与每种治疗相关的数据。事实上,这一指南将需要继续进行文献审查和不断更新,因为当前和未来选择的知识仍在继续增长。

参考文献:Kobashi K.C. et al.Surgical Treatment of Female Stress Urinary Incontinence: AUA/SUFU Guideline. The Journal of Urology, 2017. 198(4): p. 875-883.

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