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盆底超声在女性盆底功能障碍性疾病诊断中的应用

2017-11-21 10:35 来源: 中国实用妇科与产科杂志 作者: 雷凯荣,李艳平 浏览量: 266

女性盆底功能障碍性疾病( female pelvic floor dysfunction, FPFD)是由于盆底支持结构缺陷或退化、损伤及功能障碍所导致的一类常见疾病,主要包括盆腔器官脱垂( pelvic organ prolapse,POP)、压力性尿失禁(stress uterine incontinence,SUI)、粪失禁、梗阻型便秘和性功能障碍等。妊娠和分娩是该类疾病的危险因素,其中以经阴道分娩危险性最高。

目前FPFD的检查方法有磁共振(magnetic resonance imaging,MRI)、电子计算机断层扫描(computed tomography,CT)、排粪造影、尿流动力学检查、盆底超声(pelvic floor ultrasound,PFU)等,其中PFU便捷、无辐射、廉价、动态、患者容易接受并且分辨率高,是重要的影像学检查方法。

1.盆底超声概述

国外于20世纪80年代将经会阴超声应用于研究女性尿失禁和盆腔器官脱垂。经过数十年的研究与实践,盆底超声技术在此方面已经非常成熟,也发挥了重要诊断作用,特别是三维及四维超声容积成像技术的发展使得盆底超声技术在该领域的应用进入了一个新的时代。我国盆底超声虽然处于起步阶段,但发展非常迅速。它在女性盆底疾病诊断方面有着巨大的优势,目前已在国内多家医院推广应用,但尚缺乏大样本盆底超声参数参考值范围的研究报道。

2.盆底超声检查的适应证

反复尿路感染、膀胱过度活动、压力性尿失禁、遗尿、盆腔疼痛、排尿障碍、盆腔器官脱垂、排便障碍、粪失禁、盆底手术后并发症等。

3.盆底超声检查方法

受检者排空大便、小便,取截石位,暴露会阴,容积探头置于会阴部,正中矢状面显示耻骨联合后下缘、尿道、膀胱颈部、阴道、宫颈、肛管和直肠壶腹部,二维超声对比静息状态及Valsalva状态变化,观察有无尿道内口漏斗形成,有无漏尿,膀胱逼尿肌是否增厚并测量残余尿、前中后盆腔器官下移距离、尿道旋转角、膀胱后角、肛直角、提肌板角等。

三维/四维超声观察Valsalva动作盆腔器官和肛提肌裂孔的变化,测量肛提肌裂孔面积;观察缩肛动作时盆腔器官和肛提肌裂孔的变化;应用超声断层成像(tomographic ultrasoundimaging,TUI)逐层观察缩肛动作时肛提肌是否有损伤并测量肛提肌厚度;探头旋转90°并向后下倾斜,显示肛管横断面,四维缩肛动作观察肛管及直肠壶腹部运动,应用TUI观察缩肛动作时肛门内外括约肌是否有损伤及其周围是否有病变。超声诊断盆腔器官脱垂和盆底肌群,与磁共振显像具有较好的一致性。

4.超声在FPFD诊断中的应用

4.1  超声在SUI中的应用    压力性尿失禁属于前盆腔缺陷,其超声表现特点是基于尿道高活动度和尿道关闭压降低导致的结构异常,主要包括:Valsalva动作时尿道内口漏斗形成、膀胱颈部活动度增大、膀胱后角开放及尿道旋转角增大等。其中以膀胱颈部下移与压力性尿失禁的相关性最高。Sendag等将下移距离大于15 mm作为诊断膀胱颈部活动度增大的参考值,其灵敏度和特异度分别为98%和85%。残余尿的测量方法是膀胱在正中矢状面上最大的两条垂直径线(单位:cm)相乘再乘以系数5.6,通常以50 mL为截断值。在压力性尿失禁患者膀胱后角常大于115°,尿道旋转角常大于45°,角度越大提示尿道活动性越严重。另外,膀胱逼尿肌增厚提示膀胱排尿障碍,但特异性不高。超声检查尽管能够发现压力性尿失禁的一些特点,但并不能完全进行压力性尿失禁的诊断。彩色多普勒超声在膀胱颈部漏尿时显示彩色多普勒信号,Dietz等分别应用彩色多普勒超声和荧光镜尿道造影观察共89例SUI患者进行膀胱颈漏尿观察,其结果与尿道造影结果基本一致,提示彩色多普勒超声是观察SUI患者在腹压增加时发生膀胱颈漏尿现象的可靠手段。

女性盆底结构立体复杂,有研究报道, 应用超声引导胶原注射治疗可提高疗效,可重复性好;应用三维超声检查可观察到尿道括约肌缺陷型SUI 患者进行尿道周围胶原注射治疗后尿道周围胶原位置分布和体积变化,具有临床指导意义。

PFU可以清晰、直观地显示储尿期和排尿期膀胱颈和尿道外括约肌关闭与开放状态以及后尿道和膀胱底部解剖位置,应用彩色多普勒超声对高敏感膀胱及膀胱颈尿道内口漏尿点进行动态观察;也可以对尿动力学检查不能进行合理解释的SUI进行进一步观察,增加了形态学的依据,弥补了常规尿动力学检查只做功能评价的局限,为SUI的诊断提供了新思路,特别对于复杂性膀胱尿道功能障碍患者,尿动力学检查结合动态超声检查可以提供更完善的资料,增加了诊断的可靠性。

4.2 盆底超声在POP诊断中的应用    盆底结构包括前中后3个腔室,器官脱垂可发生于1个腔室或者2个腔室甚至3个腔室。PFU评估各腔室器官脱垂的方法如下:经耻骨联合后下缘做一条水平参考线,在Valsalva动作时,通过观察盆腔器官的位置、形态和活动,测量最大Valsalva状态时膀胱、宫颈和直肠壶腹部最低点与耻骨联合后下缘水平线的垂直距离来判断盆腔器官脱垂的存在与否。与POP-Q评分相对照,超声测值评估前中盆腔器官脱垂优于后盆腔器官脱垂,Dietz将各指标的超声检查测值与POP-Q标准进行统计学分析后,得出超声诊断盆底器官脱垂的截断值。

前盆腔脱垂是指阴道前壁下降,超声检查能够显示阴道前壁下降的内容物,以膀胱脱垂为主,另外也见于Gartner管囊肿和小肠疝等,所以不能仅用“膀胱脱垂”来取代阴道前壁下降这一概念。另外,超声检查可以确定膀胱脱垂的Green分型,并且该方法在不同检查者之间具有较好的一致性。

中盆腔主要指子宫或穹窿脱垂,超声检查过程中以阴道气体线和宫颈囊肿作为辨认子宫宫颈的特征性结构。

后盆腔脱垂是指阴道后壁下降,主要包括真性直肠脱垂和会阴体过度活动,二者的区别在于阴道直肠隔是缺损还是松弛,该隔缺损时,直肠前壁疝入阴道后壁称为真性直肠脱垂,否则,直肠壶腹部整体下移,超声虽然不能直观地显示该隔,却可以显示下降的内容。另外阴道后壁下降也见于肠疝、直肠套叠以及2个以上的联合表现等。肠疝的超声表现是Valsalva动作时可见中—高回声的腹腔内容物在肛门直肠连接部前方向下运动,而有无小肠蠕动可以鉴别疝的内容物,直肠套叠是指Valsalva动作时直肠壁反向运动并进入到近端肛管内,形成套筒样结构。后盆底缺陷解剖结构异常与梗阻性便秘有关,其中以直肠膨出和直肠套叠与梗阻型便秘关系最密切,尽管排粪造影目前仍然是诊断出口梗阻型便秘的金标准,但是盆底超声以其操作便捷、无辐射性等优点在此类疾病诊断的得到了广泛的临床应用。粪失禁属于后盆底缺陷,超声尽管不能直接诊断粪失禁,但可以通过观察肛门括约肌来间接评估。既往评价肛门括约肌主要依赖经肛管超声,如今经会阴三维/四维超声可显示肛门内、外括约肌及会阴体,并且在诊断肛门括约肌损伤方面与二维经肛管超声具有很好的一致性。

盆底超声不但能评估盆底功能缺陷的位置,而且能够区分膨出的具体结构,判断脱垂程度,极大的弥补了临床检查的局限性。

4.3  手术后网片或吊带超声诊断的临床价值    随着盆底重建外科学的兴起,FPFD的治疗出现了新的手术方式:经阴道无张力尿道中段悬吊术(TVT)、经闭孔阴道无张力尿道中段悬吊术(TOT)等治疗压力性尿失禁、网片植入治疗盆腔器官脱垂等,术后观察植入材料的位置和形态是评估手术疗效的重点。MRI、X线等影像检查方法几乎无法显示植入材料,超声不仅能够清晰地显示吊带和网片等植入材料,三维/四维超声还能够显示吊带等植入材料的全貌并进行全程定位,通过超声图像判断吊带等的松紧程度。在手术效果不理想或出现其它并发症的患者吊带过紧、吊带断裂、吊带侵蚀、网片折叠、网片局部或整体游离等都可以被很好显示,给临床医师确定进一步的治疗方案提供了的重要诊断依据,超声具有独特的优势和重要的作用。 

4.4  盆底超声对盆底功能评估的价值    女性盆底的功能是封闭骨盆出口、承载和支持盆腔器官。盆底功能障碍主要表现为POP和SUI,超声检查能够诊断是否存在盆腔器官脱垂、显示脱垂的器官以及脱垂类型;评估POP或SUI治疗后植入材料的位置、形态和功能。另外,超声虽然不能直接诊断压力性尿失禁和粪失禁,但在此类患者能够发现特征性的超声表现。基于盆底支持结构的整体理论,肛提肌在盆底支持结构中发挥着重要作用,肛提肌损伤与FPFD症状体征具有极高的相关性,三维/四维超声可清晰显示肛提肌的形态、走行和由它所形成的肛提肌裂孔。Dietz等利用TUI评估肛提肌完整性。

缩肛动作时,肛提肌向头腹侧收缩,使肛提肌裂孔前后径及面积缩小;另外,提肌板角为耻骨联合中轴线与耻骨联合后下缘和肛直连接部之间连线的夹角,缩肛时其角度较静息状态时增大;盆底肌肉锻炼可起到增加肌肉体积、缩短肌肉长度、减小盆膈裂孔面积并提升膀胱、子宫和直肠的位置的作用,已被证实能有效缓解SUI。超声可以全程、动态观察盆底肌肉的收缩情况,从而制定和指导盆底肌肉训练计划、评估盆底功能。

总之,盆底超声操作简便易行,安全快速、检查时间短,被检查者易于接受,具有实时观察盆底解剖结构和功能的变化、及时发现缺陷和四维成像等明显优势,可以广泛应用于女性压力性尿失禁、盆底器官脱垂、便秘、粪失禁等疾病的诊断、产前、产后随访、盆底康复训练指导、FPFD手术前后对比、随访及植入性材料的评估等,蕴含着巨大的发展潜力,将成为女性盆底功能障碍性疾病诊断、治疗和康复中具有较大临床价值、无可替代的影像学技术。(参考文献略)


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