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磁共振成像在盆底结构异常的诊断意义

2017-11-28 12:03 来源: 中国实用妇科与产科杂志 作者: 韩劲松 陈永康 浏览量: 341

盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse,POP)的发病率为6%~8.27%,严重影响妇女的生活质量。11.1%的女性因盆底缺陷需接受手术治疗,但再手术率为17%。这归咎于缺乏对女性盆腔结构异常全面的术前评估,以及对POP的诊断和分期不当。临床检查是评估盆腔器官脱垂的首要检查手段。目前多采用国际尿控协会推荐的盆腔器官脱垂定量分期法(pelvic organ prolapse quantification,POP-Q)评价脱垂程度。但妇科检查仅能观察到膨出的阴道黏膜表面,准确辨别哪个器官膨出到阴道内是困难的。MRI可以确定POP的类型,近年来越来越多应用于盆底结构异常的诊断。

1.MRI检查

1.1  检查前准备    检查前30 min嘱患者排空膀胱,饮水300 mL,使MRI检查时膀胱呈半充盈状态。训练受试者学会在屏气时做最大用力排便动作,检查前重复3次该动作。笔者推荐使用阴道及直肠显影剂。阴道显影剂可选用阴道用凝胶或超声耦合剂,10~20 mL填充于阴道穹窿。直肠显影剂可选用超声耦合剂,约100 mL填充于直肠。盆底MRI无需口服或静脉注射造影剂,检查前也不需肠道准备。

1.2  MRI检查方法    笔者采用GEDISCOVERY MR750 3.0T超导型磁共振仪,最大梯度场强50 mT/m,最大梯度切换率200 mT/m/S,患者取平卧位,采用体部相控阵线圈。常规扫描:横断面FSE T1WI:TR/TE 600ms/6.5 ms;FOV 32 cm×32 cm;层厚4 mm;层间距0.4 mm;NEX 2。轴位FRFSE T2WI:TR/TE5100~6100 ms/100~120 ms;FOV 22 cm×22 cm;层厚4 mm;层间距0.4 mm;NEX 2。矢状位FRFSET2WI:TR/TE 4800~5500 ms/90~110 ms;FOV 22 cm×22cm;层厚4 mm; 层间距0.4 mm;NEX2。冠状位FRFSE T2WI:TR/TE 5180~5500 ms/100~120 ms;FOV30 cm×30 cm;层厚4 mm,层间距0.4 mm;NEX 2.5。获得静态MRI图像。正中矢状位动态MRI检查采用梯度回波快速稳态序列(FIESTA):TR/TE 3.6 ms/1.6 ms;FOV 34 cm×34 cm;层厚5 mm;层间距0.5 mm;矩阵192×272,采集时间59 s,患者听从指令于扫描过程中重复3~5次“深吸气~屏气~用力排便”动作,获得动态MRI电影。静态MRI主要用来观察盆腔器官支持结构缺陷,动态MRI主要用于评估盆底松弛和盆腔器官脱垂程度。


2.MRI诊断POP

2.1  MRI诊断盆底支持结构缺陷    盆底支持结构是由肌肉和盆腔内筋膜构成的复杂结构。肛提肌的3个组成部分(耻骨尾骨肌、髂骨尾骨肌、坐骨尾骨肌)已在MRI上得到证实。盆腔内筋膜是一层结缔组织,将子宫和阴道固定在骨盆侧壁上。尽管筋膜在MRI上不能直接显示,但可从盆腔器官病理运动过程的动态MRI间接评估盆腔内筋膜的缺陷。如膀胱下降或膀胱膨出提示盆腔内筋膜前部(耻骨宫颈筋膜)撕裂,直肠前壁膨出提示盆腔内筋膜后部(直肠阴道筋膜)撕裂。

DeLancey将盆腔内筋膜支持结构分为3个水平:Ⅰ水平,阴道上1/3和宫颈;Ⅱ水平,阴道中1/3;Ⅲ水平,阴道下1/3。Ⅰ水平盆腔内筋膜在轴位平面上,阴道上段呈平直的或弯曲的,取决于直肠内容物的多少。Ⅰ水平和Ⅱ水平盆腔内筋膜的关系随膀胱充盈和子宫的存在而改变。阴道分娩、慢性腹压增加、胶原代谢异常是筋膜撕裂的主要原因。96%的经产妇发现有盆筋膜腱弓后方在坐骨棘附着处的撕裂。当阴道上段从宫骶韧带游离(常见于子宫切除术后),Ⅰ水平筋膜支撑的损伤,在MRI上表现为轴位像阴道顶端两侧下移形成“v形肩章”征(the “chevron” sign)。Ⅱ水平的盆腔内筋膜于两侧直接融合入盆筋膜腱弓,呈吊床样支撑阴道中段;Ⅱ水平的盆腔内筋膜包括耻骨宫颈筋膜和直肠阴道筋膜,经常会发生侧旁和中央断裂。当发生侧旁的筋膜断裂时,会引起一侧或双侧膀胱后壁向后下垂,在MRI上表现为“鞍囊征”(the “saddlebag” sign)。Ⅱ水平的旁缺陷合并耻骨直肠肌损伤时,会引起阴道侧壁扭曲,在MRI上表现为一侧或双侧的阴道后壁或侧壁下垂。 

Ⅱ水平后中央的缺陷(直肠膀胱筋膜)会导致直肠和阴道间出现缺口,腹膜肠管或脂肪可以从这里疝出,形成腹膜疝或小肠疝。

Ⅲ水平的筋膜与下1/3阴道和尿生殖膈下筋膜融合。尿道悬吊韧带也是Ⅲ水平盆内筋膜的一部分。盆筋膜腱弓将阴道下段锚定在耻骨上,以此支撑尿道。尿道呈典型的靶样外观,外括约肌呈薄的低信号,内括约肌呈厚的低信号,最内层黏膜呈高信号。Ⅲ水平缺陷在MRI图像上表现为尿道悬吊韧带断裂或完全消失,耻骨与尿道之间的耻骨后间隙(Retzius间隙)增大,称为“下垂胡子”征(the “drooping mustache” sign)。

2.2  MRI评估POP程度    目前MRI对POP程度的诊断尚无统一标准。多数研究者应用动态MRI,当患者屏气用力或排便使盆腔器官下降达到最大程度时,在正中矢状位上使用骨性标志线来测量POP的程度。

2.2.1    PCL及诊断标准    耻骨尾骨线(pubococcygeal line,PCL)最初由Yang等提出,是从耻骨联合下缘至最后一节尾骨关节的连线,代表肛提肌平面水平。

2.2.2    HMO分度系统    Comiter等提出了“ HMO ”分度系统。“H线”是耻骨联合下缘到直肠肛管连接处直肠后壁的连线,代表肛提肌裂孔的宽度,也是测量器官脱垂程度的参考线。“M线”是直肠肛管处直肠后壁到PCL的距离,代表肛提肌下降的程度。“O”代表器官脱垂(organ prolapse)。研究认为,使用H线比PCL对脱垂的诊断更具有临床相关性,因其更接近处女膜。另外HMO系统在盆腔器官脱垂和盆底松弛上能使用一致的定义、区分和分度。2.2.3 MPL及诊断标准  由于POP的临床分期使用处女膜缘为参考线,而MRI使用PCL做参考线,使这两种检查的结果很难一致。为找到一种可在MRI和妇科检查时均能被应用的参考线,Singh等首次提出了MPL(mid-pubic line),MPL是在正中矢状位上沿耻骨长轴绘制,其与妇科检查时所用的处女膜缘水平相一致。

2.2.4    会阴线(perineal line,PL)     “会阴线”系统的引入是为了更近似地模拟临床上使用的POP-Q分期系统。Fauconnier等认识到POP-Q和MPL系统在测量上的差异根源在于处做Valsalva动作的过程中,女膜环(临床检查的参考线)随会阴体结构移动。为了解决这个问题,他们使用了一个新的参考线会阴线:耻骨联合下缘到肛门外括约肌末端的切线。

2.2.5    PICS线    由于现有的参考线系统存在缺陷:在斜行参考线系统中,器官到参考线的距离受器官位置的前后影响;相比骨性参考线,软组织参考线可能会低估器官的移动度;设计在休息和应力状态下进行MR扫描的系统,受骨盆倾斜角度个体差异的影响等。Betschart等于2013年提出骨盆倾斜校正系统(pelvic inclinationcorrection system,PICS),它基于骨性结构和体轴,该系统能校正由骨盆倾斜度、休息或应力状态带来的变化,并能在器官脱垂的方向上对器官的位移进行标准化测量。PICS基于体轴的垂线,并能根据骨盆倾斜度的变化而调整。PICS是在正中矢状位上作图,其X轴的起点与SCIPP线(sacrococcygealinferior–pubic point line,从耻骨联合下缘到骶尾关节前缘的连线)的起点相同,但x轴是SCIPP线沿顺时针旋转34°,平均来看,它垂直于体轴。y轴与x轴垂直指向头侧。PICS线即为该系统中的x轴。

2.3  MRI与临床检查的相关性    笔者对2012年2月至2014年3月,在北京大学第三医院妇科接受手术治疗的POP患者的动态MRI78例(术前57例,术后21例),按HMO分度进行测量及诊断,与临床POP-Q分期测量值及诊断结果进行比较分析。两种检查比较结果:(1)相关性:Aa与膀胱颈、Ba与膀胱底、C与宫颈或阴道穹窿测量值的Spearman相关系数分别为0.745、0.836、0.867,相关性好;Bp与子宫直肠陷凹、Ap与直肠肛管连接处测量值的相关系数分别为0.367、0.481,仅中度相关。(2)检出率:两种检查方法在前、中、后盆腔POP检出率的χ2检验结果分别为:χ2=3.368(P=0.064)、5.143(P=0.016)、15.042(P<0.001),前盆腔两种方法检出率没有显著差异,中盆腔POP-Q的检出率较高,后盆腔动态MRI的检出率较高。(3)一致性:两种方法在诊断前、中、后盆腔POP程度的Kappa检验结果分别为K=0.063、0.328、0.167,一致性均差。因此认为临床检查与动态MRI在诊断前、中盆腔的POP相关性好。与临床检查相比,动态MRI对识别脱垂器官的更准确,但对POP严重程度的诊断轻。动态MRI可以作为临床检查的有效补充。国外学者也进行过相似的研究,但没有一条参考线能在前、中、后盆腔均与临床分期具有良好的相关性。Gousse等对100例女性(65例患POP,35例未患POP)的体格检查、MRI及术中发现的数据进行研究得出,评估膀胱膨出,MRI的敏感性100%,特异性83%,与术中发现相比,阳性预测值为97%;诊断阴道顶端脱垂的敏感性100%,特异性54%, 阳性预测值为33%;诊断子宫脱垂敏感性83%,特异性100%, 阳性预测值100%;诊断肠膨出敏感性87%,特异性80%, 阳性预测值91%。MRI诊断肠膨出比体格检查、排粪造影的敏感性更高,并可区分肠膨出的内容物,与高位直肠膨出鉴别。

总之,MRI高分辨率、高对比度的软组织显影能提供盆底组织的解剖细节,多层面成像能通过一次非侵入性检查评估全部的盆腔器官,可通过盆底静态、动态成像评估盆底器官的运动和关系,可提供更全面的诊断,识别位点特异性的结构缺陷,对评估多腔室缺陷更准确。2017年FIGO在阴道顶端脱垂管理的工作组报告中指出,MRI和超声成像已经可以观测盆底的动态过程,并且能够在动态过程中识别出特异位点的组织损伤。并提出顶端缺陷的诊断应当基于病史、临床检查及辅助检查三方面,其中辅助检查包括尿动力学检查、MRI、CT及超声。通过术前、术后MRI图像对比,可以显示盆腔解剖缺陷及修复状况、评价手术效果、辅助并发症和脱垂复发的诊断并可能预测脱垂复发。尽管目前有大量盆底MRI的研究,但MRI诊断POP程度仍没有金标准,现有的研究多数样本量小,并且因检查和评价的标准不同而难以进行比较。因此笔者认为,MRI可以作为辅助诊断盆底结构异常的良好工具,并可以广泛的应用于术前盆腔解剖缺陷的评估及诊断上,有助于制定个性化的盆底修复手术方案,并能够用于术后复发及并发症的研究。但MRI发现的解剖缺陷与患者症状的相关性差,不能完全取代临床检查。MRI应同时结合患者的症状及临床检查,合理的选择手术适应证,避免过度治疗。(参考文献略) 

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