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女性尿失禁患者尿动力学检查的二三事

2017-11-29 14:29 来源: 中国妇产科网 作者: 中国妇产科网 浏览量: 253

尿失禁(urinary incontinence,UI),国际尿控协会(International Continence Society, ICS)将其定义为“任何尿液不自主地流出”,被世界卫生组织认为是威胁成年女性身心健康的5种主要慢性疾病之一。其全球各地发病率在5%~69%不等,我国女性尿失禁发生率达30.9%,给患者造成长期的身心折磨与沉重的经济负担。

尿动力学检查(Urodynamic)是直观、量化反映下尿路功能较为理想的方法。根据尿动力结果,临床医师可以在充分理解下尿路功能的基础上,做出正确的临床决策,选择合适的治疗方案,并预测疗效。因此,对尿动力学检查报告的正确解读显得尤为重要,本文就女性尿失禁患者尿动力学检查项目及报告做一简要介绍。

尿动力学检查常用检查项目及临床意义

尿动力学检查可以监测储尿期膀胱内压力、腹内压力、逼尿肌压力及排尿期尿道压力来评估膀胱及尿道功能。现参考《尿动力学检查操作指南(2010版)》简要介绍储尿期及排尿期的尿动力学检查指标及临床意义。

1.1    储尿期尿动力检查指标    充盈期膀胱压力容积测定 用于评估受检者储尿期膀胱的功能容量、感觉功能、顺应性、稳定性等。主要观察指标包括:膀胱压(vesical pressure, Pves)、腹压值(abdominal pressure,Pabd)、逼尿肌压(detrusor pressure, Pdet)、初尿意容量(first desire to void, FD)、正常尿意容量(normaldesire to void, ND)、急迫尿意容量(urgency desire to void, UD)、膀胱最大容量(maximum cystometric capacity, MCC)、顺应性(mL/cmH2O)。

1.1.1    膀胱感觉    在充盈期需要观察膀胱内压力及腹压的变化情况,还需要主观评估患者的膀胱感觉,随着膀胱容量的增加,膀胱感觉逐次出现FD, ND和UD,FD正常值范围是(225±75)mL, MCC正常值范围是(500±100)mL。依据膀胱感觉出现的过早或过晚,定义为膀胱感觉过敏和减退。通常膀胱容量达150mL后即出现强烈尿意及不适甚至感觉膀胱胀痛即可诊断为膀胱感觉过敏,常见于膀胱炎及特发性感觉过敏。膀胱感觉减退即膀胱容量超过150mL以上仍未出现初始尿意,常见于糖尿病性或神经源性膀胱功能障碍以及膀胱出口梗阻所致的尿滞留。

1.1.2    膀胱顺应性    可以被认为“膀胱壁的弹性”,膀胱顺应性的正常值是大于20 mL/cmH2O,膀胱顺应性降低指逼尿肌压力随着膀胱容量的增加而显著上升,多见于神经源性膀胱或膀胱出口梗阻、间质性膀胱炎、放射性膀胱炎等。膀胱顺应性升高指膀胱压力持续处于低压状态,但逼尿肌可收缩。在这类患者中易发生无症状性慢性尿潴留,持久的尿液潴留,必将导致上尿路的扩张和肾功能的损害。

1.1.3    逼尿肌活动度    指在膀胱充盈过程中逼尿肌表现出的活动性。其中包括逼尿肌过度活动(detrusor overactivity, DO),即在储尿期出现逼尿肌不能抑制性收缩,又分为逼尿肌不稳定(detrusor instability, DI)及逼尿肌反射亢进(detrusorhyperreflexia, DHR),均为异常。DO伴随尿液漏出,则是急迫性尿失禁(urge urinary incontinence, UUI)的表现。

腹压漏尿点压力测定(abdominal leak point pressures, ALPP)测定:为患者进行各种增加腹腔压力的动作过程中出现尿液漏出时的膀胱腔内压(腹压与逼尿肌压的总和),其实质是测量造成漏尿所需的腹腔压力的最小值。用于评价压力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)患者的控尿功能,代表和定量反映尿道固有括约肌功能的完整性,并为SUI的诊断与分类提供标准。根据腹压ALPP分型:分为Ⅰ,Ⅱ, Ⅲ型。Ⅰ型SUI:ALPP≥90cmH2O,尿道移动度增加。Ⅱ型为ALPP 60~90cmH2O,尿道移动度增加且尿道固有括约肌功能缺陷。Ⅲ型(ISD)为ALPP<60cmH2O,尿道固有括约肌功能缺陷。ALPP数值越低,患者症状越重。

逼尿肌漏尿点压力(detrusor leak point pressures, DLPP)是在膀胱充盈过程中,因膀胱顺应性下降,膀胱腔内压力随着充盈量的增加超过尿道阻力时产生漏尿,此时记录的逼尿肌压力即为DLPP。主要用于评估因膀胱顺应性下降导致上尿路损害的风险。

尿道压力描记:可用于评价尿道控制尿液能力,分为静态尿道压力测定(rest urethral pressure profile,RUPP)、应力性尿道压力测定(stress urethral pressure profile, SUPP)。RUPP主要用于反映储尿期女性近端尿道的尿液控制能力,可为各种近端尿道和膀胱颈梗阻的诊断及梗阻定位提供参考。

1.2    排尿期尿动力检查指标    尿流率检查中最灵敏、最有临床意义的指标是最大尿流率,一般认为当尿量在150~400mL时,成年女性为20 mL/s,但其受年龄性别的影响,50岁以上女性最大尿流率应大于25 mL/s,50岁以下应大于18mL/s。最大尿流率减低提示膀胱逼尿肌收缩力受损,或膀胱出口梗阻。

压力-流率测定:同步测定排尿期逼尿肌压力和尿流率,并分析两者之间的相关性以确定尿道阻力的方法,可用于鉴别排尿功能障碍的原因,包括膀胱出口梗阻,逼尿肌收缩力状况,逼尿肌-括约肌协调性。

尿失禁的尿动力学本质

女性膀胱及尿道的功能主要是储尿功能、排尿功能。排尿运动包括储尿及排尿两个阶段,分别称为储尿期及排尿期,储尿期尿道呈关闭状态,尿道阻力增加,膀胱呈松弛状态,膀胱内的压力甚低,尿道的阻力大于膀胱内压力。排尿期尿道舒张、松弛,阻力下降,膀胱收缩,压力上升,膀胱内的压力大于尿道的阻力,二者之差值达到零或负值时,膀胱内尿液由静态变为动态,经尿道排出体外。正常的排尿运动有赖于膀胱及尿道这两个器官的功能正常和相互协同。

在储尿期内,当膀胱内压大于尿道内压,尿道关闭压成为负值,失去尿道关闭压正值之生理平衡时,即发生尿失禁。

不同尿失禁尿动力学检查特点

尿失禁的病因复杂,临床症状也不尽相同,长期以来缺乏公认的分类方法,随着尿动力学的发展,尿失禁的分类趋于科学化和合理化。根据患者的主诉及尿动力学检查结果可将尿失禁分为急迫性尿失禁(urge urinary incontinence, UUI)、压力性尿失禁(stressurinary incontinence, SUI)、混合型尿失禁(mixed urge/stressincontinence, MUI)等。现简要介绍不同尿失禁尿动力学检查特点。

3.1    压力性尿失禁(SUI)    根据ICS名词标准化定义,在腹压增加时,无逼尿肌收缩,腹压传入膀胱使膀胱内压升高,当膀胱压大于尿道压,尿道关闭压呈负值时发生的尿失禁。

SUI尿动力特点:单纯SUI膀胱测压的各项指标均属正常,残余量为零,膀胱空虚压在10cmH2O以下,逼尿肌充盈压在25cmH2O以下,无逼尿肌无抑制性收缩、顺应性正常。解剖尿道长无改变,功能性尿道长缩短,最大尿道压及最大尿道闭合压均下降。可行腹压漏尿点压测定,判断尿道关闭功能,不同类型SUI在吊带手术治疗时,吊带松紧度有所不同。另外ALPP和(或)最大尿道压过低时表明尿道控尿功能差,提示尿道内括约肌功能缺陷的可能,需充分解释手术利弊及相关并发症,由患者选择是否行手术治疗。

单纯性SUI患者排尿期逼尿肌压力可高可低(一般比较低),但尿流曲线形态一定是正常钟型曲线,尤其要注意不能是低平或间歇排尿曲线,后者多数为腹压排尿曲线,是SUI手术的禁忌证。

目前对于SUI患者是否常规行尿动力学检查还存在争议。2013年的英国国立健康与临床优化研究所(NICE)指南则指出:依据病史和查体确定的单纯的SUI患者不必在术前进行尿动力学检查。还指出仅在以下3种情况下进行尿动力学检查:⑴有膀胱过度活动症的表现,可疑有DO者;⑵有排尿期障碍的症状和阴道前壁脱垂;⑶既往有SUI手术史者。但目前达到共识的是对于复杂性尿失禁患者在有创性治疗前应该行尿动力学检查。SUI合并盆腔器官脱垂患者建议将脱垂器官复位后行尿动力学检查,复位方法可以采用上子宫托或手法辅助复位。

3.2    急迫性尿失禁    据ICS的定义,当有强烈尿意,又不能由意志控制而尿液经尿道流出,患者经常说“我必须马上去卫生间,但有时还没等我到卫生间就尿出来了”,分为感觉急迫性尿失禁和运动急迫性尿失禁。典型的UUI尿动力特点:运动急迫性尿失禁可见自发性或诱发性的无抑制逼尿肌收缩、不稳定膀胱、低顺应性膀胱等压力曲线。感觉急迫性尿失禁可见膀胱容量下降,感觉敏感,达到一定容量时有强烈的排尿要求,不能忍耐,逼尿肌强烈收缩而出现尿失禁。尿道压力正常。可进行逼尿肌漏尿点压力检测。

3.3    混合型尿失禁    压力性尿失禁与急迫性尿失禁同时存在,是一种经常性的复杂性膀胱尿道功能障碍,导致不能控制膀胱。其尿动力学特点为同时存在急迫性尿失禁及压力性尿失禁的尿动力特征,如逼尿肌不稳定,膀胱顺应性低、膀胱过敏、漏尿点压力测试阳性等。尿流率下降多见于同时合并膀胱出口梗阻患者。

综上所述,尿动力学检查结果只反映下尿路的功能状况,即只对尿路和膀胱的功能状况作出诊断,且应结合病史、体检及其他辅助检查的基础上做出正确的判断。由于不同的尿动力学检查项目具有一定的针对性,应避免不适当的使用。目前认为对于有复杂的下尿路症状、既往治疗效果不佳或准备接受有创治疗前的患者应考虑行尿动力学检查。尿动力学理论及操作比较复杂,医生应该学习如何正确地应用该检查方法。尿动力学检查结果有时与临床症状不一致时,应结合临床症状对尿动力学检查报告作出正确的解读。

(参考文献略)

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