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浅谈中美妇科泌尿差异及发展

2018-02-27 20:29 来源: 中国妇产科网 作者: 罗德毅 浏览量: 2375

   “德不近佛者不以为医,才不近仙者不以为医”,外科鼻祖裘法祖院士曾经说过:“作医生不难,做好医生很难,永远做好医生就更难”。扎实的医学知识是好医生的必备条件,好医生除了有强烈的求知欲望和善于总结经验的能力外,始终保持紧迫感尤为重要。当今医学模式、医学观念都在发生转变,作为一个在中国处于起步阶段的妇科泌尿医生,很有必要知道国外的妇科泌尿亚专业的现况。我于2017年7月-2018年1月分别在MD Anderson Cancer中心、全美专科排名第一的克利夫兰(CCF)泌尿外科进修学习,现将我在妇科泌尿亚专业学习体会跟大家分享,希望你能从中找到亚专业建设的自信,并对你将来的临床工作开展有所帮助。 

一、对TVM的认识差异

  目前在国内,一旦提到经阴网片置入(TVM),大家都会自然想到两次FDA警示、众多的网片暴露等并发症。虽说本篇重点在于谈中美妇科泌尿亚专业建设的一些异同点,但咱们还是先上一篇华西沈宏教授团队本月12日刚刚见刊的文章(见下)Deyi Luo, Tongxin Yang,Hong Shen. Long term Follow-up of Transvaginal Anatomical Implant of Mesh in Pelvic organ prolapse.Sci Rep.(IF=5.3)。全文链接见http://rdcu.be/GLZy。本研究目的在于明确经阴网片解剖性置入治疗盆底脏器脱垂的长期随访结果(平均随访时间为8年),我们得出的结论是经阴网片解剖性置入治疗盆底脏器脱垂安全有效,网片暴露率接近0%。这篇文章的发表历程非常曲折,因为与美国的网片暴露等诸多并发症导致网片大面积退市的现况差异对比明显。最初成文于2015年,后投递了相关妇科及泌尿外科具有代表性的杂志,拒稿理由主要包括:1、非随机对照研究,2、质疑我们的“零暴露”结果,3、所用经阴网片产品已经退市,但我们没有放弃,在经过3年多次修改调整后,最终受到评审的一致认可予以发表。

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  通过该篇文章的发表我们可以看出对TVM的巨大争议,目前美国的确已经全面摈弃了经阴网片置入手术,在美国盆底重建最主流的手术方式为骶棘韧带固定术(Sacrospinous Ligament Fixation, SSLF)、子宫骶韧带高位悬吊术(High Utero-sacral ligament,HUS)、机器人辅助腹腔镜下骶前固定术(Robotic Sacral Colpopexy,RSC)。对于这些关于TVM的认识差异,我们认为首先要明白的是除了美国全面停止经阴网片的手术外,全世界的其它国家包括欧洲仍旧在推广经阴网片手术。美国之所以停止该类手术主要是因为法律的因素,美国的医疗体制及医疗行业法规决定了他们选择传统自体筋膜手术;其次,结合我先后在MDAndersonCancer中心和ClevelandClinic中心与多位妇科泌尿大师级人物,如Dr.Goldman,Dr.Vasavada,Dr. Walter探讨经阴网片的现况与前景时了解到,包括美国盆底专家网都认为经阴网片并不是不能应用,但要注意手术的规范化培训和准入,同时注意可能的并发症并做到患者知情同意,鉴于经阴道网片术式在手术例数、随访时间上还都无法与经典手术相比,其长期效果、复发率及迟发并发症都远未被认识,有待对已进行过的手术进行系统、严密的长期随访研究,以得出较为客观的循证医学结果;同时值得提出的是我在克利夫兰学习期间经常就会碰到经阴网片术后暴露或者术后疼痛的病例,而在我们医院出现同样并发症的患者非常之少,正如前面团队文章随访结果显示网片暴露率接近于0%,这也体现了中美患者情况存在一定的差异,国外的结论不能直接应用于中国的患者。最后我们强烈感到,在美国全面停止经阴网片手术的时机,也许正是中国妇科泌尿外科专家认真总结经验,创造新术式,引领盆底重建手术的契机,比如目前所采用的合成网片裁剪应用于盆底重建已经获得了认可,我们的数据也证实经阴网片仍旧安全有效,但仍旧有许多临床问题需要进一步解决。

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与克利夫兰泌尿科Dr.Goldman(左)和妇科Dr.Walter(右)合影

二、妇科泌尿亚专业建设任重道远

  相比中国的妇科泌尿亚专业处于起步阶段,美国的妇科泌尿亚专业发展已经非常成熟,克利夫兰泌尿外科就有4个专门从事妇科泌尿工作的医疗组,而在国内除了少数几家大型医院如华西医院有独立的妇科泌尿医疗组外,多数医院从规模上、医疗组建设上都没有真正意义上的妇科泌尿亚专业。中国已经踏入了老年化人口的序列,将来该专业的医疗需求量将会非常大,也正是妇科泌尿发展的好时机。

  从克利夫兰妇科泌尿亚专业建设来看,他们覆盖了包括女性尿失禁、盆腔脏器脱垂的治疗,泌尿生殖瘘修补,尿道憩室处理,以及膀胱过度活动症(OAB)和间质性膀胱炎(IC)的手术和非手术治疗,病种的覆盖非常全面,但从病人规模上很难和国内医院相比。比如说瘘,他们全年平均处理的瘘5-10例,而我们医院平均每年处理的瘘约50例。而且从处理复杂瘘的水平上,美国是处于劣势地位。尽管他们也承认经阴处理瘘是标准的选择,但由于缺少病例往往培训不到位,导致医生处理瘘的水平并不高。特别值得关注的是妇科泌尿未来发展方向之一,由于医疗保险的问题,国内推荐骶神经调节疗法(SNM)治疗OAB始终比较缓慢,而在美国,这一疗法已经得到了全方面的推广应用,在CCF妇科泌尿接受骶神经调节的患者已近三分之一。

三、经耻骨后途经更受欢迎

  妇科泌尿临床上的另外一个争论点在于尿道中段悬吊术到底选择耻骨后途径还是经闭孔途径。从目前发表的文献数据来看两者之间并没有太大的差异。无论是在美国还是中国,泌尿外科医生倾向于选择耻骨后途径,妇科医生倾向于选择闭孔途径。克利夫兰医生也越来越发现经闭孔途径会导致患者大腿疼痛的并发症,而耻骨后途径穿刺损伤膀胱的情况完全可控,故他们越来越倾向于选择耻骨后途径。

四、取长补短、百战不殆

  这次我进修的泌尿外科是克利夫兰的王牌科室之一,2017年排名全美第一名。这次临床学习必将注定对我的专业素养起到极大的提高。在妇科泌尿亚专业临床学习中有三个最大的收获:1)、自信:全方位的了解了全美排名第一的泌尿外科妇科泌尿亚专业的工作,让我知道他们确实有很多做的好的地方,但同时我也能更清楚自己国内的工作,我们同样有优势所在。中国特色不仅是政治口号,更是一句实践真理,我们要利用我们自己的优势去获得国际认可。2)、标准化的操作:这可能是国内所有医生的问题,缺乏统一的培训标准,在CCF他们几个医疗组做的手术方式尽管也有些差别,但绝大多数都相同。手术的标准化对于像骶神经调节(SNM)这样的手术而言更重要,只有标准化了你才能够保证手术疗效。3)、妇科泌尿的学科交叉:在培训期间,我可以参观其他所有的手术,包括妇科医生的手术,还认识了妇科大牛Dr.Walter。泌尿科Dr.Goldman不仅是个好医生,也是个好老师,他给你讲解的内容都是他的经验之谈,或是手术的难点所在,总能够让复杂的问题简单化。

  最后,希望我上述妇科泌尿亚专业的一些临床心得体会能够为你提供一些参考,助力将来亚专业工作的顺利开展。我们永远是妇科医生坚强的后盾。

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