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2017加拿大妇产科医师协会( SOGC)临床实践指南:原发性痛经

2017-10-11 18:17 来源: 张师前 作者: 王稳 张师前 浏览量: 174


【摘要】目的:对原发性痛经的检查和治疗方法进行综述。适用对象:医疗服务人员。目标人群:正在经历痛经而没有发现根本原因的的妇女和青少年女性。循证证据:已发表的临床试验,人口研究,2005年1月至2016年3月收录在Pubmed或Cochrane数据库的综述性文章。验证方法:作者提出七个临床问题并且由加拿大妇产科医师协会(SOGC)临床实践妇科委员会审核。检索现有的文献。通过整合现有的证据,复习并改写了169号指南。依据加拿大预防保健工作组(CTFPHC)提出的证据分级标准对所提出的临床问题进行评估并制订改进措施。成本、危害与效益:原发性痛经十分常见,但是对它的治疗却常常被忽视。通常情况下,我们可以使用最小的成本获得最有效的治疗。有效的治疗可以提高生活质量,并且可以减少因为痛经而损失的学习或工作时间。

概述

1.痛经十分普遍,但对它的治疗却常常被忽视。(Ⅲ)

2.非甾体抗炎药与安慰剂相比更为有效,但会出现更多的胃肠道副反应。目前所有正在使用的非甾体抗炎药均是相对有效和安全的。(Ⅰ)

3.抑制排卵可以缓解痛经。(Ⅱ-1)

4.任何方式引起的闭经均对痛经的治疗有益。(Ⅱ-2)

5.子宫切除是痛经的有效治疗方法。(Ⅱ-2)

6.有证据支持在特定的情况下可以选择行腹腔镜下神经消融术。(Ⅱ-1)

7.当月经量过多时,子宫内膜消融术可以缓解痛经的症状。(Ⅰ)

建议

1.无论是原发性还是继发性痛经,均有可能对同样的药物治疗方法有效。因此,初始的治疗方法不应依赖于对其精确的诊断。(Ⅱ-1A)

2.当询问患者病史时,预防保健工作者需要同时询问与痛经密切相关的问题。(Ⅲ-B)

3.在进行初始治疗前,盆腔检查不是必需的。(Ⅲ-D)

4.当对传统的药物治疗不敏感或者怀疑存在器质性病变时需要进行盆腔检查。(Ⅲ-B)

5.给予常规剂量的非甾体抗炎药可以作为大多数女性治疗痛经的一线治疗方案。(Ⅰ-A)

6.除非存在药物治疗禁忌症,对于目前没有生育要求的女性均可以选择激素治疗。(Ⅰ-A)

7.推荐连续或长期联合使用激素类避孕药。(Ⅰ-A)

8.规律的健身活动可以改善痛经引起的相关症状。(Ⅱ-1A)

9.使用加热垫或加热片进行局部加热可以作为痛经的补充治疗方法。(Ⅰ-A)

10.对于不能或不愿使用传统治疗方法的女性,高频经皮电神经刺激可以作为补充治疗方法。(Ⅱ-1B)

11.穴位刺激适用于有意愿使用补充治疗或替代治疗的女性。(Ⅱ-1B)

12.对于有意愿使用补充治疗或替代治疗的女性,推荐使用生姜治疗。(Ⅰ-A)

13.术前评估应包括详尽的病史采集、体格检查和超声,为了确定是否存在痛经的其它原因以便选择更合适的治疗方法,还可以进行核磁共振检查。(Ⅲ-A)

14.只有在药物治疗无效的情况下才可以选择手术干预。(Ⅲ-A)

定义和病理生理

“痛经”起源于希腊语的一个词根,意思是困难的月经。原发性痛经是指生殖器官不存在器质性疾病的痛经。继发性痛经是指由盆腔器质性疾病引起的痛经,例如子宫内膜异位症。原发性痛经多发生于已经建立排卵周期的青春期女性。在月经初期,由于孕激素撤退引起的子宫收缩痛与排卵周期有关。前列腺素可以使子宫收缩,造成子宫缺血,从而使痛经加重。子宫收缩可以持续数分钟,有时可以导致子宫压力高达60mmHg。疼痛的主观感觉和严重程度可能与多个因素有关。

危险因素

痛经是所有女性最常见的症状。90%的女性曾因经期腹痛就医治疗过。人口调查表明,虽然痛经的发生率由于地理位置的差异而有所不同,但是不同人种间痛经的发生是非常普遍的。报道称,约有1/3-1/2的女性正在经受着中度或重度的痛经,常导致患者不能参加学习、工作及其它日常活动。尽管痛经的发生十分普通且严重,但是大多数女性并没有因此而就诊。

年龄与痛经呈负相关,在青少年女性中最常见。有证据表明,经产妇发生痛经的可能性相对较小。

吸烟可使痛经加重。一项最新的前瞻性研究发现,痛经与环境中的烟雾暴露有关。

有证据表明,频繁的生活方式的改变、更少的社会支持以及紧张的人际关系,均与痛经有关。社会经济水平较低的人群中痛经的发生率增加。情绪障碍可以作为疼痛过敏原,与原发性痛经密切相关,

诊断/鉴别诊断/检查

原发性痛经的诊断

通常情况下,原发性痛经的特点可表现为经期之前或之后几小时出现的耻骨弓上的痉挛性疼痛。痛经在经量最多的时候最明显,可持续2-3天。痛经的症状不一定在每个月经周期均出现。疼痛的特点可表现为绞痛,位于下腹正中,也可表现为钝痛,可放射到两侧下腹部,腰部,以及大腿部。痛经的伴随症状包括腹泻,恶心以及呕吐,疲劳,头晕,头痛,偶尔可见晕厥及发热。出现这些症状的原因与前列腺素的释放有关。

青少年女性在没有任何确切原因的时候,可在月经初潮时即出现痛经,尤其是当出血较多且存在血块时。然而,若在月经初潮时即出现痛经,需要排除是否存在生殖道畸形。

鉴别诊断

子宫内膜异位症是继发性痛经最常见的原因。对于非甾体抗炎药和口服避孕药治疗痛经效果差的青少年女性,行腹腔镜检查发现,其中约有70%的患者存在子宫内膜异位症。非妇科疾病引起的慢性盆腔痛可使痛经加重,原因包括盆腔粘连,炎症性肠病,肠易激综合征,间质性膀胱炎以及精神疾病。

临床评估

病史

即使痛经十分严重,以至于不能参加日常体力活动,许多女性也认为它是不可避免的。她们并不会去寻找医学帮助,也通常不会选择药物治疗。当保健服务提供者询问患者痛经病史时,需要试图区分原发性或者继发性痛经。月经史包括初潮年龄,月经周期和经期,经量以及月经初潮和发生痛经的时间间隔。月经初潮时即出现痛经,通常提示副中肾管发育异常。需要清晰的描述疼痛的类型,位置,是否呈放射性疼痛,伴随症状,以及疼痛出现的时间是否与月经来潮有关。需要明确症状的严重程度和持续时间,进展时间,以及对生活质量的影响程度。典型的胃肠道或泌尿道症状或者与月经周期无关的盆腔疼痛通常意味着非妇科疾病引起的盆腔疼痛。

为了获得详细的病史,仔细询问患者的性生活史,是否存在性交困难,以及避孕方式是非常重要的。青少年女性有时会以痛经为借口来达到服用避孕药的目的。需要记录的内容包括患者既往与妇产科相关的病史,尤其是性传播疾病,盆腔炎性疾病,不孕不育,性暴力,盆腔手术史,以及其它医学和精神问题。

另外,需要详细询问患者既往所有的治疗方式。由于多数患者并没有按照适当的剂量服用药物,因此必须询问患者具体的用药情况。Campbell和McGrath等报道了在14-21岁服用非处方药物治疗经期不适的高中女生中,仅有31%的患者使用了正确的药物剂量。13%的患者使用的处方药药物剂量小于推荐剂量。在该项研究中,大多数入组患者会在痛经出现平均约30分钟后服用药物,仅有16%的患者会选择预防性用药。

体格检查

为了明确是否存在明显的器质性疾病,需要进行腹部检查。对于没有性生活的女性,既往病史提示为典型的原发性痛经,盆腔检查是不必要的。一些学者建议所有的患者均需进行外生殖器检查,以排除是否存在处女膜异常。另一方面,当病史提示存在器质性疾病或者生殖道先天性畸形,以及对于传统方法治疗痛经效果不满意的原发性痛经患者,均需要进行盆腔检查。

辅助检查

实验室或影像学检查对于原发性痛经的诊断意义不大。

没有证据表明可以常规使用超声对痛经患者进行评估。对于一线治疗耐药或者盆腔检查异常的痛经患者,超声检查可以发现是否存在引起继发性痛经的原因。对于不能行盆腔检查或盆腔检查不满意的青少年女性,超声检查可以发现盆腔肿物或副中肾管发育异常导致的阴道闭锁。超声检查不能发现可能存在的细微的器质性病变,例如子宫骶韧带结节压痛或宫颈摆动痛。

MRI有助于对子宫肌瘤、子宫腺肌病、深部子宫内膜异位症以及子宫畸形等疾病的诊断。由于MRI检查费用较高,因此可仅用于一些经过3-6个月规范治疗效果仍不满意的顽固性痛经患者。

子宫内膜异位症的患者其CA125水平通常会有所升高,因此CA125阴性可作为原发性痛经的诊断标记。然而,由于其敏感性及特异性较低,当发现存在附件区肿物时,并不常规推荐进行CA125的检查。

腹腔镜可以帮助确诊是否存在子宫内膜异位症、盆腔炎性疾病以及盆腔粘连。当高度怀疑存在病理性疾病或者合理的试验性医学治疗无效时,均需要进行腹腔镜检查。对于药物治疗不满意的青少年女性,应当及时选择进行诊断性腹腔镜,有助于早期诊断子宫内膜异位症,以便于获得更好的痛经治疗效果。成年女性行腹腔镜检查时,妇科医生通常会发现子宫内膜异位症的存在。在青少年女性中,子宫内膜异位症的病灶外观呈多样化改变。与成年女性典型的蓝黑色结节和烧灼样病变相比,青少年患者更多的表现为红色火焰样病变以及白色透明病变。Laufer建议使用液体作为膨胀介质,以便于发现传统腹腔镜可能漏掉的透明异位病灶。对于肉眼可见的病变部位,尤其是病变不典型时,推荐进行活组织检查,以获得组织病理学的确诊依据。

药物治疗

非激素药物治疗

对乙酰氨基酚

对乙酰氨基酚在过氧化物高浓度的炎性组织中可作为弱的环氧合酶抑制剂,属于止痛剂的一种。它作用于中枢系统,通过提高痛域而产生镇痛作用。对乙酰氨基酚具有较好的胃肠道耐受力,不易引起消化道出血。2007年发表的一项随机试验显示,在治疗原发性痛经时,对乙酰氨基酚联合咖啡因较安慰剂疗效更好。对乙酰氨基酚和柏马溴联合应用可以暂时缓解痛经。柏马溴是一类温和的短效利尿剂,可以减轻水肿。已有证据支持对乙酰氨基酚和柏马溴的联合使用。

非甾体抗炎药

子宫前列腺素的过度产生被认为与痛经的发生有关。非甾体抗炎药通过抑制环氧合酶抑制外周前列腺素的产生,从而产生镇痛作用。在最近的Cochrane回顾性研究中发现,尽管非甾体抗炎药的副反应更普遍,但是其持续性镇痛作用比安慰剂更有效。对不同的非甾体抗炎药进行比较时,没有证据表明哪种药物更有效或更安全。与服用安慰剂的女性相比,服用非甾体抗炎药的女性在工作或学校的日常活动中旷工的可能性要小很多。

如果在开始出血和(或)相关症状出现时即进行有效的治疗,那么治疗时间通常不会超过2或3天。推荐剂量包括初始的负荷剂量,随之是常规预定的剂量,最后是每日推荐的最大剂量。

激素治疗

复合型激素避孕药

抑制排卵可以有效缓解痛经。口服避孕药可以抑制排卵及子宫内膜组织生长,因此可以减少月经量和前列腺素的分泌,从而降低子宫内压力及子宫收缩程度。使用复合型激素避孕药的女性较少发生痛经。多项观察性研究支持该观点。2004年Cochrane进行的包括4个随机试验在内的回顾性研究中发现,使用含有35mg炔雌醇的口服避孕药明显由于安慰剂的痛经治疗效果。与安慰剂相比,使用口服避孕药的女性在工作或学校缺勤的情况明显减少。Hendrix和Alexander在一项随机临床试验中指出,使用含有20mg炔雌醇口服避孕药的女性其痛经情况较安慰剂明显减轻。类似的,Harada等研究中指出,低剂量的口服避孕药在治疗痛经方面明显优于安慰剂。

延长月经周期或者持续性使用复合型激素避孕药具有许多优点,包括减少痛经的发生几率。Dmitrovic等进行了一项临床试验,比较了连续和周期性使用口服避孕药作为原发性痛经的初始治疗方法。在这项设计良好的研究中,连续使用口服避孕药的疗效明显提高。最近的一项Cochrane研究中得出结论,治疗痛经时连续使用复合型激素避孕药较周期治疗更加有效。

值得注意的是,上述提到的临床试验并没有区分原发性和继发性痛经。口服避孕药似乎对两者均有效。在对两项随机试验的二次分析中,即使器质性疾病是引起痛经的原因,口服避孕药仍然有效。一般情况下,原发性痛经的激素治疗方案对于某些情况引起的继发性痛经是同样有效的。因此,对于存在痛经的所有女性,即使怀疑存在器质性疾病,在不等待进一步检查结果即使用药物治疗也是合理的。

黄体酮治疗

醋酸甲羟孕酮主要通过抑制排卵发挥作用。它同样可使子宫内膜发生萎缩。使用醋酸甲羟孕酮发生12-24个月闭经的几率约为55%-68%。有报道称,使用醋酸甲羟孕酮避孕的女性,痛经的发生几率降低。黄体酮胶丸可以减少月经量,其中约有10%的女性会出现闭经。连续使用黄体酮较复合型激素避孕药有效,它可以缓解疼痛,副作用更少。在治疗子宫内膜异位症引起的痛经时,地诺孕素比安慰剂有效,不劣于醋酸亮丙瑞林。在6个月的使用时间里,39%的患者会出现闭经,耐受性好,副作用低。由于许多原发性痛经的患者多数合并子宫内膜异位症,因此对于没有避孕要求的女性,地诺孕素是一种有效的经验性治疗方法。 对于子宫内膜异位症和子宫腺肌病引起痛经的女性,使用左炔诺孕酮宫内缓释系统其症状明显减轻。大多数情况下,无论是原发性还是继发性痛经,左炔诺孕酮宫内缓释系统的使用均可使痛经缓解。在Cochrane的一项综述性研究中发现,经量多的女性被随机分配到左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗组,其经量明显减少。

补充和替代疗法

运动,局部热敷,行为干预,饮食/中药治疗是女性常用的缓解痛经的方法。

运动

在对4项RCT和2项观察性研究的回顾性分析中发现,运动可以缓解痛经。然而,这些研究被指出存在研究方法的缺陷。2010年Cochrane审查的作者指出,仅有一项合格的试验可以支持所得出的结论。基于3个月经周期的Moos月经症状量表,该研究得出结论称,运动可以减少月经期的相关症状。在对非运动员的青少年进行的一项开放性随机试验中,对水上运动的疗效与未进行运动的患者进行了比较,结果发现,经过运动干预的患者其痛经症状明显减轻。由于运动对机体造成损害的可能性较小,因此,即使没有随机试验的有力支持证据,也是有理由推荐的。

经皮神经电刺激

经皮神经电刺激是指使用电极采用不同的频率和强度刺激皮肤,以减轻疼痛。可分为高频和低频两种方式。2002年Cochrane回顾性分析了8项试验,支持高频经皮神经电刺激是一种有效的治疗方案。类似的,最近的一项单盲随机试验证实了高频经皮神经电刺激联合热疗法的疗效。虽然没有证据表明高频经皮神经电刺激优于目前的标准治疗方案,但对于不能或不愿使用非甾体抗炎药的患者,也是一种不错的选择。与之相关的不良反应可能包括肌肉紧张,头痛,恶心,潮红或皮肤烧灼感。低频经皮神经电刺激的疗效并不优于安慰剂,因此不作为常规推荐。

针灸和按摩

穴位刺激(针灸和按摩)的单独应用或联合其它疗法,是近年来研究的热点问题。2011年Cochrane对6个随机试验的meta分析中指出,针灸可以缓解原发性痛经引起的相关症状。与安慰剂和中药相比,针灸可以更有效的缓解痛经。一项最新的Cochrane研究回顾性分析了包括4640名女性在内的42项RCT使用针灸和按摩的证据。作者指出,除其中1项RCT外,所有的研究均存在中度至高度风险的偏倚。而仅有的一项设计良好的试验未能证明针灸相比安慰剂的优越性。作者得出结论,支持针灸的证据是不可靠的。

有作者对使用穴位刺激的25项RCT的数据进行了系统的回顾性分析。他们得出结论,虽然这些临床试验证实了穴位刺激的优越性,但是也承认许多试验的设计均质量偏低。一项最新的随机开放性试验对针灸和口服避孕药的疗效进行了比较。在这项试验中,口服避孕药组症状缓解更明显,但是具有更多的副作用。

目前的证据表明,穴位刺激主要应用于与传统药物治疗相比,更倾向于替代或辅助治疗方法的女性。

行为干预

治疗痛经的行为干预方法包括生物反馈,脱敏疗法,拉梅兹练习,催眠疗法和放松训练。Cochrane回顾性分析了5个随机试验,结论中指出,与安慰剂或其它疗法相比,行为疗法具有一定的优越性。然而,作者指出,由于数据报告的不一致,试验规模小,方法质量不佳以及试验的时间等问题,应谨慎看待试验结果。因此,除了作为药物治疗的补充治疗方法之外,并不推荐使用行为疗法作为原发性痛经的治疗方案。

局部热疗

一项RCT研究比较了局部热疗与口服布洛芬和(或)安慰剂的疗效。应用于下腹部的加热垫其疗效优于安慰剂,与布洛芬的止痛效果相当。与单独使用布洛芬相比,局部热疗联合布洛芬治疗,可以更快的缓解疼痛。另一项随机试验也证实了局部热疗与布洛芬缓解痛经的疗效相当。局部热疗与对乙酰氨基酚相比,具有更明显的镇痛作用。在青少年中,局部热疗和运动可以获得同样的症状缓解。由于加热垫便宜且容易获得,推荐在原发性痛经的患者中使用以缓解疼痛。

膳食补充

治疗原发性痛经时建议补充足够量的中草药和维生素。为了验证这些产品的功效,我们做了大量的努力,并且已经发表了多项随机试验。大多数临床试验是在伊朗完成的,入组年龄为20岁左右。由于选择标准不一致,研究方法的严谨性也受到了质疑。除此之外,确保试验盲法的实施以及足够的样本量也存在困难。

在一些小型的随机试验中已证实,月经初始的3-4天里服用750mg到2000mg的生姜与非甾体抗炎药具有相当的疗效,且优于安慰剂。最近的一项Cochrane研究对痛经患者的膳食补充进行了回顾性分析,研究涉及27个随机试验,共入组3101名女性。作者指出所有的随机试验均缺乏高质量的证据。至少一项RCT的研究证实了生姜、鱼肝油、鱼油,鱼油联合微生素B1、缬草,单独使用微生素B1,zataria以及硫酸锌的功效。

手术治疗

尽管大多数女性在接受治疗尤其是发生闭经时,疼痛会有所减轻,但是也有女性会出现持续性的疼痛。在此种情况下,疼痛的原因可能并不是由原发性痛经所引起的。为了获得更好的治疗效果,必须对其它可能的病因进行彻底的分析。必须进行详尽的身体检查,包括直肠阴道隔、肛提肌和腹壁肌肉的评估,以指导手术方式的选择。盆腔超声、MRI、膀胱镜检查、和(或)结肠镜检查可能有助于避免不必要的腹腔镜检查。对于存在附件区肿块的女性需要进行CA125的检查。

对于痛经的患者,需要慎重选择进行腹腔镜检查和治疗的时机。医生应当尽可能控制手术数量,因为重复的手术治疗会引起疼痛相关的其它并发症,如神经性疼痛和粘连。对于有生育要求的女性应当慎重选择手术。现有的证据表明,子宫内膜异位症的首次手术治疗可能会提高生育能力,而随后的手术治疗却没有带来同样的积极效果。应当鼓励病人在孕前接受正规的医学治疗以明确诊断。

腹腔镜检查

腹腔镜检查最终可能会对治疗有所帮助。理想情况下,如果子宫内膜异位症是引起痛经的原因,那么医生应该同时选择进行腹腔镜治疗。在手术治疗前,应当明确患者是否有生育要求。应当对所有的治疗方式及相关风险进行讨论,对手术过程中所有可能出现的异常情况制定详细的应对措施。应当考虑到手术过程中可能出现的包括并发症在内的任何情况,并获得患者的知情同意。

子宫内膜异位症的治疗

子宫内膜异位病灶的切除或消融术可以缓解痛经。2013年,Alkatout等人发表了一项对450名有症状子宫内膜异位症患者的前瞻性研究,所有患者经过腹腔镜检查后被随机分配到GnRHa组、手术治疗组以及两者联合治疗组。其中78名痛经的女性接受了单独的外科手术治疗,65%的女性患者其症状在术后1年得到了明显缓解。

保守性手术

目前大致有两种基本的手术方式:腹腔镜下子宫骶骨神经切除术和骶前神经切除术。这类手术可以由经验丰富的外科医师来进行。Johnson等报道,对于没有子宫内膜异位症的痛经患者,行腹腔镜下子宫骶骨神经切除术后痛经症状较对照组相比明显减轻。而对于存在子宫内膜异位症的患者疗效并不明显。2015年Cochrane对随机试验的研究中得出结论,腹腔镜下子宫骶骨神经切除术对原发性痛经的治疗是有效的。然而,经过治疗6个月的时间后,症状缓解的差异性逐渐消失。Zullo等人对单独行腹腔镜以及腹腔镜联合骶前神经切除术治疗子宫内膜异位症引起的痛经的疗效进行了研究。结论中指出,腹腔镜联合骶前神经切除术6、12、24个月的治疗有效率更高(87.3%、85.7%、83.3%vs 60.3%、57.1%、53.3%)。

无肉眼可见病变情况下的手术治疗选择

如果腹腔镜检查发现所有的解剖学结构均是正常的,且MRI并没有显示存在深部浸润子宫内膜异位病灶的可能,那么可选择的手术治疗方式是非常少的。行腹腔镜下全子宫或次全子宫切除术的患者,术后的满意度明显提高。它能较好的缓解原发性痛经引起的相关症状,而对于存在不规律盆腔痛的女性,往往同时合并肌肉筋膜、神经性、膀胱或胃肠道等部位的疼痛,效果并不满意。应该充分告知患者因良性疾病行子宫切除术,约有7.9%的患者会发生与手术相关的并发症,包括持续性疼痛的风险,出现新的肌肉筋膜或神经性疼痛,以及不可逆转的绝育术。

有证据表明,行腹腔镜检查同时行子宫骶骨神经切除术,可缓解没有肉眼病变原发性痛经患者的相关症状。骶前神经切除术也可作为原发性痛经患者的手术治疗方案之一,但主要针对的是存在子宫内膜异位症的女性。与子宫切除相比,异常子宫出血的患者可选择行子宫内膜切除术,后者的并发症发生几率低,可以更有效的缓解痛经。对于没有生育要求而存在痛经或月经过多的女性,可以行子宫内膜消融术或者选择长期的避孕措施,创伤更小。

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