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剖宫产瘢痕妊娠那点事儿

2017-10-25 18:02 来源: 中国妇产科网 作者: 中国妇产科网 浏览量: 423

作者 | 龚瑶

来源 | 医学界妇产科频道

在腹腔镜手术中,医生们通常更重视的是提高腹腔镜的操作水平,而以下这些手术前后的小细节同样不容忽视。

1患者体位

借用郎景和院士的话:体位,不能将就。不知你是否发生过以下这些情况:

1摆好截石位准备行子宫切除,让举宫的助手暴露子宫直肠陷凹,可子宫怎么也抬不起来。原来是患者臀部没有离开床缘,举宫器手柄磕在床缘上,没法继续上举子宫。

2原以为是简单的畸胎瘤,进腹后发现是卵巢恶性肿瘤,需要切除子宫。完了,是平卧位!于是,在护士和麻醉医生们的抱怨中,你难为情地掀掉无菌巾,重新洗手、消毒。出现这些情况多是忽视体位惹的祸。

首先,关于体位的第一个问题是选膀胱截石位还是仰卧位(妇科手术以这两种体位为主)。明确的必须取截石位的情况这里就不赘述了。问题往往出在那些原以为仰卧位可以完成手术的案例。对于有多次手术史可能盆腔粘连严重的,有可能是恶性肿瘤需要扩大手术的,子宫肌瘤尤其是长在子宫后壁的,最好就别偷懒,花些时间摆截石位。那为了避免更改体位全都摆截石位不就行了吗?如果你的手术台够高大上,摆截石位跟平卧位一样简单,那没任何问题。

其次,需要注意截石位的摆法,这是比较容易失策的地方。有几个注意点:

1大腿不能屈曲太多,小于 15度,最好与腹部一个平面,不然可能妨碍主刀的左手操作。

2头低脚高尽可能较大限度,20-30度,尤其是肥胖患者。盆腔没有肠管和网膜打搅,那手术会轻松不少。

3臀部一定要超出手术床缘3-5cm,不然,就会发生第一个例子中的情况,难以上抬子宫。当然也不能超出太多,整个臀部都悬空了剩下腰部在支撑,那容易引起腰部损伤。其他需要注意的细节比如不要让手臂下垂,要固定在手术台两侧,避免臂从神经的损伤;在大腿与支架之间垫上软布,以防止腿部神经或肌肉损伤。

2术后排空腹腔及皮下积气

术毕腹腔积气一般都会被及时排出,或用吸引器吸走气体,或敞开Troca切口让气体排出。需要注意的是,不要在气体未排出之前用力压下腹来加速排气,小心肠管或网膜被气流带入切口形成切口疝。

往往容易被大家忽视的是皮下积气。这里讨论的不是严重的,引起血气改变并需要立即中转开腹的皮下积气。这里谈的是发生在体型偏瘦或皮肤松弛的患者身上,局限在Troca切口周围的皮下积气。

在缝合切口皮肤之后,积气无法排出,就会进入薄弱的阴阜或会阴皮下,引起皮下气肿,甚至皮下积血。这极少带来严重后果,术后数日都会慢慢吸收,但有简单的办法避免这些并发症的发生。在缝合切口之前,碘伏消毒下腹皮肤之后,利用碘伏的润滑作用,朝切口方向单向按摩皮肤,这样皮下积气就会通过切口排出。如果有皮下积气,你的手指会有捻发感,皮肤切口边缘也会有气泡冒出。

3术后缝合切口

这是腹腔镜手术的最后一步。可能你会说,0.5-1.5cm大小的切口,有什么好注意的啊。那很可能是你比较幸运,没有在这里翻过船。

笔者有见过切口持续出血而休克的,有经历过切口小肠疝的。发生切口疝的是个宫颈癌患者。患者体重指数33,腹壁脂肪厚约4.5cm(下图左CT)。手术顺利,术后第二天患者排气,第三天于咳嗽后出现左下腹疼痛,肛门停止排气,伴恶心呕吐,左下腹切口处可触及边界不清包块。继续观察至术后第四天,患者症状加重,急诊CT提示切口疝(下图左)。遂行急诊手术,术中发现左下切口疝,一段长约10cm小肠(下图右)经肌筋膜缺损疝入皮下脂肪中。还好及时手术解除嵌顿,不然很可能发生小肠坏死。

究其原因,一是手术医生大意,未关闭切口肌筋膜层,二是患者肥胖,脂肪层间隙大,给小肠疝入提供了空间。

切口疝发生的几率极低,但若发生,后果严重。腹壁切口的缝合,尤其是对大切口的全层缝合是规避切口疝的唯一方法。如果是肥胖患者,依靠常规的缝针很难做到全层缝合。文献里有介绍腹腔镜切口缝合的特殊器械,原理比较简单,通过器械引导缝线全层双向穿透腹壁即可。

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